Приложение N 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (Форма-4 ФСС)

Представляется не позднее 15-го числа

календарного месяца, следующего за

отчетным периодом, в территориальный

орган Фонда социального страхования

Российской Федерации Форма-4 ФСС

Регистрацион- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

ный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │

страхователя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код │ │ │ │ │ │

подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘

РАСЧЕТ

по начисленным и уплаченным страховым взносам

на обязательное социальное страхование на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному

социальному страхованию от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний, а также по расходам

на выплату страхового обеспечения

Номер ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

корректи- │ │ │ │ Отчетный период │ │ │/│ │ │ Календарный год │ │ │ │ │

ровки └─┴─┴─┘ (код) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(03 - I кв.; 06 - полугодие;

(000 - исходная, 09 - 9 месяцев; 12 - год/01, 02 ┌─┐

001 и т.д. - и т.д. - при обращении за Прекращение │ │

номер выделением необходимых средств деятельности └─┘

корректировки) на выплату страхового обеспечения)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя, физического лица)

Код ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ОКАТО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКВЭД └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ОГРН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(ОГРНИП) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

контактного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

телефона └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───────────────┐ Шифр ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ Адрес регистрации страхователя │ │ │ │/│ │ │/│ │ │

└───────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────┐ корпус ┌─────────────┐ квартира ┌───────────────┐

│ │ (строение) │ │ (офис) │ │

└───────────────┘ └─────────────┘ └───────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Численность работников │ │ │ │ │ │ │ Расчет │ │ │ │ стр.

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ представлен на └─┴─┴─┘

из них:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ с приложением ┌─┬─┬─┐

женщин │ │ │ │ │ │ │ подтверждающих │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ документов или └─┴─┴─┘

их копий на

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

работающих инвалидов │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

работающих, занятых на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

работах с вредными и (или) │ │ │ │ │ │ │

опасными производственными └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

факторами

─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником Фонда

указанных в настоящем расчете, │Сведения о представлении расчета

подтверждаю │ ┌─┬─┐

┌─┐ 1 - страхователь │ Данный расчет │ │ │

│ │ 2 - уполномоченный представитель │ представлен └─┴─┘

└─┘ страхователя │ (код)

3 - правопреемник │

│ с приложением ┌─┬─┬─┐

┌───────────────────────────────────────┐│ подтверждающих │ │ │ │ листах

│ ││ документов или └─┴─┴─┘

└───────────────────────────────────────┘│ их копий на

(Ф.И.О. руководителя организации, │

индивидуального предпринимателя, │

физического лица, представителя │

страхователя) │

│

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

Подпись _____ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

М.П. │

│Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Документ, подтверждающий полномочия │представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

представителя │расчета <1> └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌───────────────────────────────────────┐│

│ ││________________ ________________

└───────────────────────────────────────┘│ (Ф.И.О.) (Подпись)

--------------------------------

<1> Указывается дата представления расчета лично или через

представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления

с описью вложения, при представлении в электронном виде - дата отправки,

зафиксированная транспортным (почтовым) сервером.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │

номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

страхователя

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код │ │ │ │ │ │

подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘