Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о лицензии

┌─────────────────────────┐

│ Наименование заявителя, │ Министерство промышленности

│ его почтовый адрес │ и торговли Российской Федерации

└─────────────────────────┘

от "__" _________ 20__ г. N ___

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о лицензии

Заявитель _________________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе

фирменное наименование юридического

___________________________________________________________________________

лица (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя/физического лица),

___________________________________________________________________________

адрес его местонахождения (местожительства) (индекс, республика (область),

населенный пункт, улица, дом)

просит предоставить _______________________________________________________

выписку из реестра лицензий на осуществление

деятельности по хранению и уничтожению химического

___________________________________________________________________________

оружия лицензиата или копию приказа Минпромторга России о принятии

запрашиваемого решения

____________________________ ___________ _________________________

наименование должности подпись расшифровка подписи

руководителя организации

М.П.