Приложение № 6
к приказу Минпромторга России
от 14.12.2011 № 1723
Наименование заявителя,
его почтовый адрес		Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации	

от “		”		20		г. №		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии
Заявитель  
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, наименование юридического

лица (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя/физического лица), адрес

его местонахождения (местожительства) (индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом))
просит предоставить  
(выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по хранению и уничтожению

химического оружия лицензиата или копию приказа Минпромторга России о принятии запрашиваемого решения)
					
(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.