Приложение 1. Ходатайство о включении врача-специалиста в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

Приложение 1

к Порядку ведения

территориального реестра

экспертов качества медицинской

помощи территориальным фондом

обязательного медицинского

страхования и размещения

его на официальном сайте

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования в сети "Интернет"

См. данную форму в MS-Word.

В территориальный фонд обязательного

медицинского страхования ______________

от ____________________________________

инициатор

Ходатайство

о включении врача-специалиста в территориальный

реестр экспертов качества медицинской помощи

____________________________________________________

инициатор

просит рассмотреть кандидатуру(ы) врача(ей)-специалиста(ов) для

включения в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по

___________________________________________________________________________

субъект Российской Федерации

Краткие сведения о кандидате(ах):

N п/п

Ф.И.О.

Квалификационная категория, ученая степень (при наличии)

Место работы по специальности

Должность по месту работы по специальности

Контактный

телефон

Специальность

(специальности)

в соответствии

с номенклатурой

специальностей

Приложения в соответствии с пунктом 7 Порядка ведения территориального

реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом

обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном

сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети

"Интернет":

Пакет(ы) документов в количестве ____ шт.

Подпись руководителя __________________________________________________

Дата ____________________