Приложение 1
к Порядку ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети “Интернет”
В территориальный фонд обязательного
медицинского страхования  

от  
(инициатор)
Ходатайство
о включении врача-специалиста в территориальный реестр экспертов
качества медицинской помощи

(инициатор)
просит рассмотреть кандидатуру(ы) врача(ей)-специалиста(ов) для включения в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по

(субъект Российской Федерации)
Краткие сведения о кандидате(ах):
№ п/п	Ф.И.О.	Квалификационная категория, ученая степень (при наличии)	Место работы по специальности	Должность по месту работы по специальности	Контактный телефон	Специальность (специальности) в соответствии с номенклатурой специальностей	
1							
Приложения в соответствии с пунктом 7 Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети “Интернет”:
Пакет(ы) документов в количестве		шт.	
Подпись руководителя  

Дата