┌───────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────┐
│ Наименование показателя │ N │ Величина │
│ │строки│показателя│
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│Остаток средств ОМС на начало года │ 03 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│Поступило средств за отчетный период - всего (сумма │ │ │
│строк 05 + 06 + 07 + 08 + 09 + 10 + 11) │ 04 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ средства, поступившие из территориального фонда │ │ │
│ обязательного медицинского страхования для оплаты │ │ │
│ медицинской помощи в соответствии с договором о │ │ │
│ финансовом обеспечении обязательного медицинского │ │ │
│ страхования │ 05 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ средства, предназначенные на ведение дела по ОМС, │ │ │
│ поступившие из территориального фонда обязательного │ │ │
│ медицинского страхования │ 06 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ средства нормированного страхового запаса, │ │ │
│ предоставленные территориальным фондом обязательного │ │ │
│ медицинского страхования при недостатке целевых │ │ │
│ средств для оплаты медицинской помощи │ 07 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ штрафы, санкции, возмещение ущерба - всего │ 08 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ взысканные с территориального фонда обязательного │ │ │
│ медицинского страхования │ 08.1 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ взысканные с медицинских организаций │ 08.2 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ из них: за неоказание, несвоевременное оказание │ │ │
│ либо оказание медицинской помощи │ │ │
│ ненадлежащего качества │08.2.1│ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ взысканные с юридических и физических лиц, │ │ │
│ причинивших вред здоровью застрахованных лиц │ 08.3 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ из них: средства, поступившие сверх сумм, │ │ │
│ израсходованных на оплату медицинской │ │ │
│ помощи │08.3.1│ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ средства, полученные в результате экономии годового │ │ │
│ объема средств ОМС │ 09 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ средства вознаграждения за выполнение условий, │ │ │
│ предусмотренных договором о финансовом │ │ │
│ обеспечении обязательного медицинского страхования │ 10 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ прочие поступления - всего │ 11 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ возврат средств обязательного медицинского │ │ │
│ страхования медицинскими организациями │ 11.1 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│Израсходовано средств ОМС за отчетный период - всего │ │ │
│(сумма строк 13 + 14 + 15) │ 12 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ на оплату медицинской помощи, оказанной │ │ │
│ застрахованным лицам в соответствии с заключенными с │ │ │
│ медицинскими организациями договорами на оказание и │ │ │
│ оплату медицинской помощи │ 13 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ на формирование собственных средств в сфере │ │ │
│ обязательного медицинского страхования │ 14 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ в том числе за счет средств: │ │ │
│ предназначенных на ведение дела по обязательному │ │ │
│ медицинскому страхованию │ 14.1 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ средств, необоснованно предъявленных к оплате │ │ │
│ медицинскими организациями, выявленных при │ │ │
│ проведении экспертизы качества медицинской помощи │ 14.2 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ средств, необоснованно предъявленных к оплате │ │ │
│ медицинскими организациями, выявленных при │ │ │
│ проведении медико-экономической экспертизы │ 14.3 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ средств, поступивших в результате уплаты │ │ │
│ медицинскими организациями штрафов за неоказание, │ │ │
│ несвоевременное оказание либо оказание медицинской │ │ │
│ помощи ненадлежащего качества │ 14.4 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ средств, образовавшихся в результате экономии │ │ │
│ годового объема средств ОМС │ 14.5 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ средств, являющихся вознаграждением за выполнение │ │ │
│ условий, предусмотренных договором о финансовом │ │ │
│ обеспечении обязательного медицинского страхования │ 14.6 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ средств, поступивших от юридических и физических │ │ │
│ лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, │ │ │
│ сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи│ 14.7 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ прочие расходы - всего │ 15 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ │ 15.1 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│Возврат целевых средств в территориальный фонд │ │ │
│обязательного медицинского страхования │ 16 │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│Остаток средств ОМС на конец отчетного периода (стр. │ │ │
│03 + стр. 04 - (стр. 12 + стр. 16)) │ 17 │ │
└───────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────────┐
│ Наименование показателя │ N │ Величина │
│ │строки│ показателя │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤
│Средства, образовавшиеся у страховой медицинской │ │ │
│организации в результате выявления сумм, │ │ │
│необоснованно предъявленных медицинскими │ │ │
│организациями к оплате, - всего (сумма строк 18.1 + │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤
│ в том числе, выявленные в результате проведения: │ │ │
│ медико-экономического контроля │ 18.1 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤
│ экспертизы качества медицинской помощи │ 18.2 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤
│ медико-экономической экспертизы │ 18.3 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤
│Выплачено штрафов, пеней за нарушение условий │ │ │
│договора - всего │ │ │
│(сумма строк 19.1 + 19.2) │ 19 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤
│ территориальному фонду обязательного медицинского │ │ │
│ страхования │ 19.1 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤
│ медицинским организациям │ 19.2 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤
│Восстановлено средств ОМС по оплате лечения │ │ │
│застрахованного лица непосредственно после │ │ │
│произошедшего тяжелого несчастного случая на │ │ │
│производстве │ 20 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤
│Восстановлено средств ОМС, использованных СМО не по │ │ │
│целевому назначению │ 21 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────┤
│Направлено в медицинские организации авансов, не │ │ │
│подтвержденных на конец отчетного периода счетами │ │ │
│медицинских организаций на оплату медицинской помощи │ 22 │ │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────────┘
Должностное лицо, ответственное за
предоставление статистической
информации (лицо, уполномоченное
предоставлять статистическую
информацию от имени юридического
лица) ____________ ____________ _________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
____________ "__" _______ 20__ год
(номер (дата составления
контактного документа)
телефона)
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей