E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) _________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Корь │ │ Краснуха │ │ Аллергическая реакция │ │ Вакцинальная реакция │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

Другое │ │ Указать диагноз ________________________________________

└─┘

Особенности ____________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Подтвержден: Лабораторно │ │ Эпидемиологически │ │ Клинический диагноз │ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Импортирован: да │ │ нет │ │ неизвестно │ │ откуда ________________________

└─┘ └─┘ └─┘

Дата окончательного диагноза _____________ (для кори указать - форма,

тяжесть течения и осложнения)

---------------------------------------------------------------------------

Дата расследования _____________________ Подпись врача ЛПО ________________

Подпись врача-эпидемиолога ________________________________