Приложение N 6. Заявление

Гриф ограниченного допуска к документу

Место Председателю _________________________

для штампа ______________________________________

(наименование суда)

______________________________________

(фамилия инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, заместитель начальника _________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

__________________________________________________, рассмотрев материалы на

(специальное звание, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения поднадзорного, место жительства

___________________________________________________________________________

(пребывания или фактического нахождения)

состоящего под административным надзором по решению _______________________

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

УСТАНОВИЛ:

___________________________________________________________________________

(указывается: дата постановки на учет, срок отбытого административного

___________________________________________________________________________

надзора на момент вынесения представления, излагаются сведения,

___________________________________________________________________________

характеризующие личность осужденного, его поведение, отношение

___________________________________________________________________________

к исполнению возложенных судом обязанностей, когда и какие допущены

___________________________________________________________________________

нарушения общественного порядка, меры административного взыскания, когда

___________________________________________________________________________

вынесено предупреждение, а в отношении лица, местонахождение которого

неизвестно, указываются сведения об уклонении от контроля со стороны

полиции, а также результаты первичных разыскных мероприятий)

Учитывая изложенное и руководствуясь Федеральным законом от 6 апреля

2011 г. N 64-ФЗ,

ПРОШУ:

Продлить срок административного надзора ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(на срок)

Одновременно установить (частично отменить) ему следующие ограничения:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Приложение: на _______ листах.

Заместитель начальника ____________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

____________________________ ______________________ _______________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _____________ 20__ г.

М.П. территориального органа МВД России