Приложение N 5. Заявление

Гриф ограниченного допуска к документу

Место Председателю _________________________

для штампа ______________________________________

(наименование суда)

______________________________________

(фамилия, инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, заместитель начальника _________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, инициалы)

рассмотрев материалы в отношении __________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________________

место жительства (пребывания или фактического нахождения)

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

УСТАНОВИЛ:

___________________________________________________________________________

(указывается: дата освобождения из исправительного учреждения,

___________________________________________________________________________

дата постановки на учет в территориальном органе МВД России,

___________________________________________________________________________

дата совершения административных правонарушений по ст. КоАП,

___________________________________________________________________________

меры административного взыскания, сведения, характеризующие личность

___________________________________________________________________________

осужденного и его поведение)

Учитывая вышеизложенное и руководствуясь Федеральным законом от 6

апреля 2011 г. N 64-ФЗ,

ПРОШУ:

Рассмотреть вопрос об установлении административного надзора в

отношении

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, место жительства

___________________________________________________________________________

(пребывания или фактического нахождения)

Одновременно установить ему следующие ограничения:

┌─┐

1. ___________________________________________________└─┘__________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Приложение: материал на _______ листах.

Заместитель начальника ____________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

____________________________ ______________________ _______________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _____________ 20__ г.

М.П. территориального органа МВД России