Приложение N 2. Акт о пожаре (Рекомендуемый образец)

АКТ О ПОЖАРЕ <*>

(составляется не менее чем в 2 экз.)

____________________ "__" ____________ 20__ г.

(город, село, район)

___________________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

составил настоящий акт о пожаре, происшедшем "__" _________________ 20__ г.

Наименование объекта ______________________________________________________

Принадлежность объекта ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес объекта _____________________________________________________________

Время обнаружения пожара ___________ час. __________ мин.

Кто обнаружил пожар и каким способом сообщил о нем в пожарную охрану

___________________________________ N телефона ____________________________

Дата _____________ и время поступления сообщения о пожаре ___ час. ___ мин.

Время прибытия 1-го подразделения пожарной охраны ___ час. ___ мин.

Дата ___________ и время локализации пожара в ___ час. ___ мин.

Дата ___________ и время ликвидации пожара в ___ час. ___ мин.

Обстановка к моменту прибытия подразделений пожарной охраны

___________________________________________________________________________

(площадь пожара, пути и скорость его распространения, угроза людям,

___________________________________________________________________________

животным, опасность обрушений и взрывов, действия населения)

Силы и средства, применявшиеся при тушении пожара:

___________________________________________________________________________

Подразделения пожарной охраны и другие участники тушения пожара

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Количество основных и специальных отделений _______________________________

Количество отделений ГДЗС _________________________________________________

Число участников тушения __________________________________________________

Тип, количество и принадлежность пожарной техники _________________________

Количество и вид поданных стволов: Л, РС-70, РС-50, ГПС, Пурга, СВП

Наличие и срабатывание установок пожарной автоматики ______________________

___________________________________________________________________________

Огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении пожара ____________________

___________________________________________________________________________

Виды водоисточников, использованных при тушении пожара ____________________

___________________________________________________________________________

Последствия пожара:

Погибло людей: всего ________, в т.ч. детей _______, работников ПО ________

Сведения о погибших _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Получили травмы: всего ________, в т.ч. детей _____, работников ПО ________

Сведения о травмированных _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Уничтожено (повреждено) пожаром:

строений ___/___ ед., жилых квартир ___/___ ед.,

комнат ___/___ ед.; техники ___/___ ед.;

с/х культур _______________________________________________________________

(вид и количество)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

погибло с/х животных ______________________________________________________

(вид и количество)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия, способствовавшие развитию пожара _________________________________

Спасено на пожаре:

людей ________ чел., техники ____________ ед., голов скота ________________

Акт о пожаре направлен в __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Особые замечания, в том числе информация о страховании объекта

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись лица, составившего акт: ___________________________________________

Экземпляры акта получили: __________________________

__________________________