Приложение 2. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации на месяц 201_ года
к Приказу ФОМС
от 07.04.2011 N 77
Форму в MS-Excel см. в Приказе ФФОМС от 18.01.2011 N 10.
на предоставление субсидий на проведение
диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации,
на _________ месяц 201_ года
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
┌─────────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐
│ Наименование показателей │N строк │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Численность пребывающих в стационарных учреждениях │ 1 │ │
│детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │ │
│ситуации, согласно плану-графику проведения │ │ │
│диспансеризации в субъекте Российской Федерации на │ │ │
│текущий финансовый год, чел. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Численность пребывающих в стационарных учреждениях │ 2 │ │
│детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │ │
│ситуации, согласно плану-графику проведения │ │ │
│диспансеризации в субъекте Российской Федерации на │ │ │
│текущий месяц всего, чел. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ 2.1 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ 2.2 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Норматив затрат на проведение диспансеризации одного │ 3 │ │
│ребенка <2>: │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. │ 3.1 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. │ 3.2 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Расчетная сумма субсидии на проведение │ 4 │ │
│диспансеризации пребывающих в стационарных │ │ │
│учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в │ │ │
│трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику │ │ │
│проведения диспансеризации в субъекте Российской │ │ │
│Федерации на текущий месяц, тыс. руб. │ │ │
│(стр. 4.1 + стр. 4.2), всего │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно │ 4.1 │ │
│(стр. 2.1 x стр. 3.1), тыс. руб. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно │ 4.2 │ │
│(стр. 2.2 x стр. 3.2), тыс. руб. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Остаток неиспользованных средств на проведение │ 5 │ │
│диспансеризации пребывающих в стационарных │ │ │
│учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в │ │ │
│трудной жизненной ситуации (на дату представления │ │ │
│заявки) <3>, тыс. руб. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Недостаток средств, необходимых согласно реестрам │ 6 │ │
│счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации│ │ │
│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │ │
│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в │ │ │
│предыдущем месяце (на дату представления заявки), │ │ │
│тыс. руб. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Сумма субсидии на проведение диспансеризации │ 7 │ │
│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │ │
│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на │ │ │
│текущий месяц, тыс. руб. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Сумма субсидии на проведение диспансеризации │ 8 │ │
│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │ │
│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с │ │ │
│даты заключения Договора <4> на текущий год до 1-го │ │ │
│числа месяца начала предоставления субсидий на │ │ │
│финансирование расходов на проведение │ │ │
│диспансеризации, тыс. руб. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. │ 8.1 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. │ 8.2 │ │
└─────────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────────┘
фонда обязательного
медицинского страхования ________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования ________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
┌─────────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐
│Численность пребывающих в стационарных учреждениях │ 1 │ │
│детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │ │
│ситуации, согласно представленным медицинскими │ │ │
│организациями реестрам счетов после проведения │ │ │
│медико-экономической экспертизы, в отношении которых │ │ │
│была проведена диспансеризация, всего, чел. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ 1.1 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ 1.2 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации │ 2 │ │
│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │ │
│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, │ │ │
│после проведения медико-экономической экспертизы (с │ │ │
│начала года на дату представления заявки), тыс. руб. │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Израсходовано средств на проведение диспансеризации │ 3 │ │
│пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │ │
│детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с │ │ │
│начала года на дату представления заявки), тыс. руб. │ │ │
│(стр. 3.1 + стр. 3.2) │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. │ 3.1 │ │
├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. │ 3.2 │ │
└─────────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────────┘
--------------------------------
<1> Заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд в срок до 15-го числа текущего месяца.
<2> Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на финансовый год в соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).
<3> Подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.
<4> Договор территориального фонда с медицинскими организациями в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 92).
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей