Приложение N 2. Ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в качестве застрахованного лица)

Приложение N 2

к Методическим указаниям ФОМС

от _________ N ____

См. данную форму в MS-Word.

В _______________________________________

(наименование территориального фонда

обязательного медицинского страхования)

ХОДАТАЙСТВО

____________________________________________

(наименование ходатайствующей организации)

о регистрации в качестве застрахованного лица

(об идентификации в качестве застрахованного лица)

Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть)

гражданина _______________________________________________ в качестве лица,

(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О. <1>)

застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.