Приложение. Направление на медицинское освидетельствование подозреваемого или обвиняемого в совершении преступления, в отношении которого избрана мера пресечения в виде заключения под стражу

В ________________________________

наименование и адрес

медицинской организации

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Направление

на медицинское освидетельствование подозреваемого

или обвиняемого в совершении преступления, в отношении

которого избрана мера пресечения в виде

заключения под стражу

от "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(ф.и.о., должность лица или наименование органа, выдавшего направление)

___________________________________________________________________________

Направляет на медицинское освидетельствование на предмет наличия

(отсутствия) тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых

заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или

обвиняемых в совершении преступлений, утвержденный Постановлением

Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 г. N 3 "О медицинском

освидетельствований подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений"

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 4, ст. 608),

направляется ______________________________________________________________

(ф.и.о. подозреваемого (обвиняемого) в родительном падеже)

"__" _________________ ____ г. рождения, подозреваемого (обвиняемого) <*> в

совершении преступления, предусмотренного статьей (статьями) <*> __________

Уголовного кодекса Российской Федерации, содержащегося под стражей в

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)

Основанием для направления является <*>: письменное заявление

___________________________________________________________________________

(сведения о лице, подавшем письменное заявление)

ходатайство руководителя __________________________________________________

(наименование и адрес медицинского подразделения

___________________________________________________________________________

места содержания под стражей или лечебно-профилактического учреждения

уголовно-исполнительной системы)

К направлению прилагаются медицинские документы подозреваемого

(обвиняемого) <*>: ________________________________________________________

(перечень медицинских документов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________ ___________________________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О. направившего лица или

руководителя направившего органа)

М.П. (место гербовой печати)