Приложение 4. Реестр актов медико-экономической экспертизы (Рекомендуемый образец)

Реестр актов медико-экономической экспертизы

N _______ от "__" ___________ 201_ г.

Медицинская организация ___________________________________________________

Сумма по счету ____________________________________________________________

1. Количество проверенной медицинской документации _____ (медицинских карт

амбулаторного/стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)

2. Выявлено несоответствие счета записям на сумму _______________ руб.

3. Выявлено дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской

помощи: ______________________________________

Далее указываются все выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения

при оказании медицинской помощи в соответствии с Перечнем оснований для

отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему

Порядку) с указанием конкретной суммы.

Всего не подлежит оплате сумма _____ руб. Штраф в размере ______ руб. Всего

подлежит оплате: _____ руб.

Итого к оплате: ______________ руб.

Специалист-эксперт экономист страховой медицинской организации ____________

___________________

"__" __________ 201_ г.

Руководитель медицинской организации ________________

М.П.