Приложение 5. Акт экспертизы качества медицинской помощи

Акт экспертизы качества медицинской помощи

N ___ от __________ г.

"__" __________ 201_ г.

Экспертом качества медицинской помощи

___________________________________________

(Ф.И.О. эксперта

или идентификационный номер)

по поручению

___________________________________________________________________________

(наименование направившей организации)

Поручение N _____________________________

в связи с _________________________________________________________________

(повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)

произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью

выявления нарушений прав застрахованного лица ____________________________,

N полиса обязательного

медицинского страхования

место работы ______________________________________________________________

Место оказания медицинской помощи

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, отделения)

Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________________

Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие

учетно-отчетные документы

N ________________

Период оказания медицинской помощи:

с "__" __________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.

Диагноз, установленный медицинской организацией

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(готовится на основании экспертного заключения):

Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской

помощи

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Штраф в размере ___ руб.

По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством

медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи: __________________________________

Специалист-эксперт: _______________________________________________________

Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _________________

М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, Ф.И.О.,

дата подписания дата подписания