Приложение. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (Форма-4 ФСС РФ)

Составляется и представляется

ежеквартально нарастающим итогом

не позднее 15 числа месяца,

следующего за истекшим

кварталом, в территориальный

орган (региональное отделение,

филиал регионального отделения)

Фонда социального страхования

Российской Федерации (далее -

Фонд) по месту регистрации

Заполняется в рублях и копейках

Расчет

по начисленным и уплаченным страховым взносам

на обязательное социальное страхование на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством

и по обязательному социальному страхованию от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

а также по расходам на выплату страхового обеспечения

__________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения);

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер страхователя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┴─┴─┴─┴─┘

Код подчиненности │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┐

Дополнительный код <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┴─┴─┘

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН (ОГРННП) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Коды:

┌───────────────┐

ОКОПФ │ │

├───────────────┤

ОКАТО │ │

├───────────────┤

ОКПО │ │

├───────────────┤

ОКФС │ │

├───────────────┤

ОКВЭД (осн.) │ │

└───────────────┘

┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Отчетный период <**> │ │ Текущий расчетный период │ │ │ │ │

└─┘ (год) └─┴─┴─┴─┘

Дата представления расчета <***> _______________________

(заполняется работником территориального органа Фонда)

_______________________________ ________________

(Фамилия И.О.) (подпись)

Место для штампа

--------------------------------

<*> Для обособленных подразделений организации.

<**> Отчетный период заполняется за квартал - 3, за полугодие - 6, за 9

месяцев - 9, за год - 0, при обращении за выделением средств - 1.

<***> Указывается дата представления расчета лично или через

представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления

с описью вложения, при представлении в электронном виде - дата отправки,

зафиксированная в подтверждении специализированного оператора связи.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Регистрационный номер страхователя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ └─┴─┘

Дополнительный код обособленного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

подразделения организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘