Приложение N 6. Отчет Центра (отделения) острых отравлений (Форма N 64)

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────┐

│ОТЧЕТ ЦЕНТРА (ОТДЕЛЕНИЯ) ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ│

│ ЗА 20__ Г. │

└──────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────┬─────────┐ ┌──────────┐

│ Представляют: │Сроки │ │Форма N 64│

│ │представ-│ └──────────┘

│ │ления │

├───────────────────────────┼─────────┤ Утверждена

│Лечебно-профилактические │ │ Приказом Министерства

│учреждения всех профилей │ │ Здравоохранения

│для взрослых и детей, имею-│ │ Российской Федерации

│щие в составе центры (отде-│ │ от 8 января 2002 г. N 9

│ления) острых отравлений: │ │

│ - ГУ ИКТЦ Минздрава │1 февраля│

│России (129090, Москва, │ │ ┌───────┐

│Б. Сухаревская пл., 3, │ │ │Годовая│

│корпус 7) │ │ └───────┘

│ГУ ИКТЦ сводный по Российс-│ │

│кой Федерации: │ │

│ - Минздраву России │15 марта │

└───────────────────────────┴─────────┘

__________________________________________________________________

Наименование

отчитывающейся

организации:

Почтовый адрес:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(телефон) (факс) (электронная почта)

Руководитель Центра (отделения) лечения острых отравлений ________

(Ф.И.О.)

Количество обслуживаемого населения (тысяч чел.) _________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Код проставляет отчитывающаяся организация │

├───────┬───────┬─────┬──────┬──────┬─────────┬───────┬──────┬───┤

│ код │отчиты-│вида │отрас-│терри-│министер-│органи-│формы │ │

│ формы │вающей-│дея- │ли по │тории │ства (ве-│зацион-│собст-│ │

│по ОКУД│ся ор- │тель-│ОКОНХ │по │домства),│но-пра-│вен- │ │

│ │ганиза-│ности│ │ОКАТО │органа │вовой- │ности │ │

│ │ции по │по │ │ │управле- │формы │по │ │

│ │ОКПО │ОКДП │ │ │ния по │по │ОКФС │ │

│ │ │ │ │ │ОКОГУ │ОКОПФ │ │ │

├───────┼───────┼─────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼──────┼───┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├───────┼───────┼─────┼──────┼──────┼─────────┼───────┼──────┼───┤

│0609362│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴───────┴─────┴──────┴──────┴─────────┴───────┴──────┴───┘