1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)

1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе).

1.1. Полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.2. Учредительные документы (для юридического лица) или документ,

удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.3. Местонахождение (для юридического лица) или адрес места жительства

(для индивидуального предпринимателя) и телефон:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.4. Адреса и телефоны мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.5. Ф.И.О. руководителя организации; документ, подтверждающий его

полномочия: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.6. Данные свидетельства о государственной регистрации (номер, серия, дата

выдачи, кем и когда зарегистрировано, ОГРН): ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.7. Данные свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц о юридическом лице, зарегистрированном до 1 июля 2002

(номер, серия, дата выдачи, кем и когда зарегистрировано, ОГРН): __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.8. Данные свидетельства о внесении в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе,

зарегистрированном до 01.01.2004 (номер, серия, дата выдачи, кем и когда

зарегистрировано, ОГРН):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.9. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе (номер, серия,

кем и когда выдано, адрес, ИНН): __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.10. Действующая лицензии (N, сроки действия, кем выдана):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.11. Перечень видов медицинской техники:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________