Приложение 7. СВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕЦЕПТАХ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫПИСАННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН (Форма N ЛПУ ДЛО)

Приложение 7

к Приказу ФОМС

от 11.04.2005 N 36

См. данную форму в MS-Excel.

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕЦЕПТАХ

НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЫПИСАННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ

КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН

на "__" __________ 200_ года

(последний день последнего месяца

отчетного квартала)

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N ЛПУ ДЛО │

│ │представления │ └───────────────────┘

├────────────────────────┼──────────────┤

│Медицинские учреждения │ на 20 день │ Утверждена

│ │ после │ Приказом ФОМС

│ │ отчетного │ от 11.04.2005 N 36

│ │ периода │

│- территориальному фонду│ │ ┌───────────────────┐

│обязательного │ │ │ Квартальная │

│медицинского страхования│ │ └───────────────────┘

│- страховой медицинской│ │

│организации │ │

└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающейся организации __________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________