Приложение 5. СВЕДЕНИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ (Форма N СМО ДЛО)

Приложение 5

к Приказу ФОМС

от 11.04.2005 N 36

См. данную форму в MS-Excel.

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР

СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

на "__" __________ 200_ года

(последний день последнего месяца

отчетного квартала)

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N СМО ДЛО │

│ │представления │ └───────────────────┘

├────────────────────────┼──────────────┤

│Страховая медицинская│ на 20 день │ Утверждена

│организация (филиалы) │ после │ Приказом ФОМС

│- территориальному фонду│ отчетного │ от 11.04.2005 N 36

│обязательного │ периода │

│медицинского страхования│ │ ┌───────────────────┐

│ │ │ │ Квартальная │

│Территориальный фонд│ на 25 день │ └───────────────────┘

│обязательного │ после │

│медицинского страхования│ отчетного │

│- Федеральному фонду│ периода │

│обязательного │ │

│медицинского страхования│ │

└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающейся организации __________________________

__________________________________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________