Приложение N 2. Сведения о государственной регистрации перемены имени, содержащиеся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния за период (Форма)

N п/п

Реквизиты записи акта о перемене имени

Сведения о гражданине

Реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина

Реквизиты записи акта о рождении

Реквизиты выданного свидетельства о перемене имени <1>

Состояние записи акта о перемене имени <2>

Сведения о восстановлении записи акта о перемене имени

Сведения об аннулировании записи акта о перемене имени

Номер

Дата составления

Фамилия, имя, отчество (при наличии) до перемены имени

Фамилия, имя, отчество (при наличии) после перемены имени

Дата и место рождения

Гражданство

Место жительства

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи (составления);

наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность

Номер, дата составления записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения

Серия, номер, дата выдачи свидетельства о перемене имени, в том числе повторного

Дата внесения отметки о восстановлении записи акта о перемене имени

Реквизиты решения суда об установлении факта государственной регистрации перемены имени <3>

Дата внесения отметки об аннулировании записи акта о перемене имени

Реквизиты решения суда, на основании которого запись акта о перемене имени аннулирована <3>