Приложение N 1. Сведения о государственной регистрации смерти, содержащиеся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния за период (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министерства финансов

Российской Федерации

от 11.12.2023 N 197н

Форма

Сведения

о государственной регистрации смерти, содержащиеся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния

за период с "__" ________ г. по "__" _________ г.

от __ ___________ г. N _______


	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация смерти)

N п/п

Реквизиты записи акта о смерти

Сведения об умершем (умершей)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность умершего (умершей)

Реквизиты выданного свидетельства о смерти <2>

Состояние записи акта о смерти <3>

Сведения о восстановлении записи акта о смерти

Сведения об аннулировании записи акта о смерти

Номер

Дата составления

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата и место рождения

Пол

Гражданство

Последнее место жительства

Дата и время <1> смерти

Место смерти

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи (составления);

наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность

Серия, номер, дата выдачи свидетельства о смерти, в том числе повторного

Дата внесения отметки о восстановлении записи акта о смерти

Реквизиты решения суда об установлении факта государственной регистрации смерти <4>

Дата внесения отметки об аннулировании записи акта о смерти

Реквизиты решения суда, на основании которого запись акта о смерти аннулирована <4>

Уполномоченный работник органа записи актов гражданского состояния
		(подпись)		(расшифровка подписи)

--------------------------------

<1> Если оно установлено.

<2> Первичное, повторное.

<3> Первичная, изменена, аннулирована, восстановлена.

<4> Дата вынесения решения суда, наименование суда.