3.2. Хирургическое лечение

Существуют два метода хирургического лечения ДМПП: рентгенэндоваскулярный с помощью окклюдеров кардиологических*** и открытый (операция в условиях искусственного кровообращения).

- Операцию по поводу изолированного ДМПП рекомендуется выполнять путем ушивания или закрытия любым сертифицированным материалом (медицинским устройством, имеющее регистрационное удостоверение: заплата сердечно-сосудистая синтетическая***, заплата сердечно-сосудистая животного происхождения***, окклюдер кардиологический***) [3 - 5].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5).

Противопоказания для эндоваскулярного закрытия ДМПП [43].

Относительные:

- малый возраст пациентов (< 15 кг);

- окклюзия или врожденный перерыв НПВ;

- нарушения свертывающей системы крови, язвенная болезнь, или другие противопоказания к назначению ингибиторов агрегации тромбоцитов или антикоагулянтов;

- легочная гипертензия с право-левым шунтированием;

- минимальное расстояние от коронарного синуса, атриовентрикулярных клапанов или правых легочных вен 5 мм.

Абсолютные:

- гипоплазия левого предсердия;

- дефект венозного синуса;

- первичный ДМПП;

- внутрисердечные тромбы;

- сепсис;

- сочетанные сердечные аномалии, требующие хирургической коррекции.

- Эндоваскулярное или хирургическое лечение в условиях ИК при ДМПП рекомендуется вне зависимости от наличия симптомов при наличии объемной перегрузки правого желудочка, при отсутствие признаков ЛГ по данным неинвазивных методов исследования или индекс ЛСС < 3 ед. Вуда*м2, если преобладает системно-легочное направление шунта (Qp/Qs > 1,5:1), и соотношение ЛСС/ОПСС < 0,3 [1, 3 - 5, 7, 8, 30].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

- Эндоваскулярное или хирургическое лечение в условиях ИК при ДМПП рекомендуется симптомным пациентам и бессимптомным пациентам при наличии объемной перегрузки правого желудочка, если преобладает системно-легочное направление шунта (Qp/Qs > 1,5:1), индекс ЛСС - 3 - 5 ед. Вуда * м2 и соотношение ЛСС/ОПСС < 0,3 [1, 3 - 5, 7, 8, 30, 43].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется рассмотреть возможность пластики ДМПП фенестрированной заплатой, если преобладает системно-легочное направление шунта (Qp/Qs > 1,5:1), индекс ЛСС исходно >= 5 ед. Вуда*м2, но на фоне таргетной терапии индекс ЛСС снижается <= 5 ед. Вуда*м2 [1, 3 - 5, 7, 8, 30, 43].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 5)

- Эндоваскулярное или хирургическое лечение в условиях ИК при ДМПП рекомендуется пациентам с парадоксальными эмболиями (при исключении других причин) вне зависимости от его размера, при условии отсутствия ЛАГ и поражения ЛЖ [1, 3 - 5, 7, 8, 30, 43].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется тщательно взвесить хирургический риск и потенциальную пользу от закрытия ДМПП у пожилых пациентов, которым невозможно выполнить закрытие дефекта с помощью окклюдера [30].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Необходимость повторного хирургического вмешательства по поводу рецидива ДМПП возникает редко. ДМПП без признаков перегрузки объемом ПЖ не влияют на продолжительность жизни человека и, поэтому, никакого закрытия не требуется. Возможные осложнения открытого хирургического лечения ДМПП: резидуальный сброс между предсердиями, стенозы устьев полых и легочных вен (при коррекции ДМПП типа "sinusvenosus"), синдром слабости синусового узла (при коррекции ДМПП типа "sinusvenosus"), предсердные ре-ентри тахикардии, связанные с наличием инцизионного рубца на предсердии, недостаточность трехстворчатого клапана. Возможные осложнения эндоваскулярного лечения ДМПП: резидуальный сброс между предсердиями и редко - дислокация окклюдера кардиологического***.

- Эндоваскулярное закрытие вторичного ДМПП рекомендуется в качестве приоритетного метода лечения, при невозможности его осуществления, следует отдавать предпочтение открытому хирургическому вмешательству в условиях искусственного кровообращения [3, 18 - 20].

ЕОК IC (УУР B, УДД 3)

Комментарии: показаниями к эндоваскулярному закрытию вторичного ДМПП являются: 1) дефекты, размером до 36 мм; 2) наличие краев у дефекта не менее 5 мм; 3) соотношение диаметра левого диска необходимого окклюдера кардиологического*** к диаметру всей межпредсердной перегородки должно быть меньше 1. Предпочтительным для выполнения чрескожного катетерного закрытия вторичного ДМПП является возраст > 1,5 - 2 лет.

- Хирургическое лечение изолированных ДМПП не рекомендуется выполнять детям в возрасте до 12 месяцев [3 - 5, 8].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Наилучшие результаты достигаются при проведении процедуры в возрасте < 25 лет. Закрытие ДМПП после 40 лет, по-видимому, не влияет на частоту возникновения аритмий в ходе наблюдения. Однако положительный эффект в отношении заболеваемости достигается при закрытии дефекта в любом возрасте (толерантность к физической нагрузке, одышка, правожелудочковая сердечная недостаточность), особенно когда имеется возможность выполнения эндоваскулярного вмешательства [30].

- Хирургическое закрытие вторичного ДМПП открытым методом рекомендуется пациентам, если рассматривается сочетанное кардиохирургическое вмешательство [3, 8, 18].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Лечение дефекта венозного синуса, дефекта коронарного синуса или первичного ДМПП рекомендуется проводить открытым хирургическим методом [3, 8, 18].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Не рекомендуется эндоваскулярная и хирургическая коррекция ДМПП пациентам с синдромом Эйзенменгера, а также пациентам с преобладанием системно-легочного направления шунта (Qp/Qs > 1,5:1), если индекс ЛСС >= 5 ед. Вуда*м2, несмотря на проводимую таргетную терапию [30 - 34].

ЕОК III (УУР C, УДД 5)

- Пациентам с тяжелой необратимой легочной гипертензией без признаков сброса крови слева направо не рекомендуется выполнять закрытие ДМПП [3, 8, 16].

ЕОК IIIC (УУР C, УДД 5)

- У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие ДМПП и которые имеют в анамнезе симптомную фибрилляцию предсердий (ФП), рекомендуется выполнять хирургическую аблацию ФП во время хирургического закрытия ДМПП [30, 35].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)