4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

- В течение 3 месяцев после хирургического (открытого или эндоваскулярного) вмешательства при наличии резидуальной легочной гипертензии и/или признаков недостаточности кровообращения пациенту рекомендуется пройти восстановительное лечение в условиях санатория кардиологического профиля или реабилитационного центра [1, 24].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- После хирургического вмешательства пациенту рекомендуется ограничить физическую нагрузку на срок до 3 месяцев с момента выписки из стационара [1, 17, 25].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Через 6 месяцев после устранения ДМПП (открытым или эндоваскулярным методом) пациенты могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта при отсутствии: 1) признаков легочной артериальной гипертензии; 2) симптомных тахиаритмий или AB-блокады II или III степени; 3) признаков дисфункции миокарда [17, 25].

Третий (амбулаторный) этап медицинской реабилитации детей после хирургической коррекции ДМПП может осуществляться в санаторно-курортных условиях с учетом рекомендаций специалистов многопрофильной реабилитационной команды (МКФ), главным образом специалистов-детских кардиологов [45, 46].

- Санаторно-курортное лечение рекомендовано детям после хирургической коррекции ДМПП в стадии его компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени в климатической зоне проживания, на бальнеологических и климатических курортахс целью улучшения функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, адаптационно-компенсаторных механизмов организма ребенка, повышения иммунологической реактивности, неспецифической резистентности, уменьшения мышечной детренированности, коррекции психоэмоционального состояния ребенка [47, 49, 50, 51, 55, 56].

ЕОК нет (УДД 5 УУР C).

Комментарий. Направление на санаторно-курортное лечение детей после хирургической коррекции ДМПП рекомендуется не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного лечения.

В реабилитации детей после хирургической коррекции ДМПП важно учитывать наличие основных синдромов, доминирующих в дооперационном патогенезе:

- сердечной недостаточности,

- легочной гипертензии,

- синдрома гипоксии и артериальной гипоксемии,

- сниженной иммунной реактивности,

- астено-невротического синдрома.

- Санаторно-курортное лечение не рекомендуется детям после хирургической коррекции ДМПП при наличии:

- недостаточности кровообращения НК 2A и более (более II функционального класса по ROSS),

- умеренной и тяжелой легочной артериальной гипертензии (с СДЛА > 35 мм рт. ст.),

- жизнеугрожающих тахиаритмий и брадиаритмий,

- желудочковых или предсердных тахикардий,

- AB блокады II и III степени,

- снижения фракции выброса левого желудочка,

- подострого миокардита, перикардита,

- наличия водителя ритма [50, 51],

ЕОК нет (УДД 5 УУР C).

Комментарий. Необходимо учитывать также общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции [47].

В санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения РФ, направляются дети в возрасте от 4 до 14 лет включительно, в том числе в сопровождении законного представителя, дети с 15 до 18 лет без сопровождения. При наличии в санаторно-курортном учреждении кардиологического отделения, принимаются дети в возрасте от 7 до 14 лет включительно без сопровождения законного представителя, если необходимость сопровождения не обусловлена медицинскими показаниями [48]. Сроки санаторно-курортного лечения - 21 день.

Для оценки исходного клинико-функционального состояния пациентов с ДМПП при поступлении на санаторно-курортное лечение необходимо иметь данные ЭКГ, ЭхоКГ, детям с аритмическим синдромом - данные холтеровского мониторирования.

Методики санаторно-курортного лечения.

1. Климатолечение (воздушные, солнечные ванны, морские купания) рекомендуется детям после хирургической коррекции ДМПП в стадии его компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени с целью повышения неспецифической резистентности и иммунной защиты организма ребенка [49, 51, 52, 68 - 72].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарии. Климатолечение проводят по общепринятым методикам и с учетом специальных дозиметрических таблиц: климатолечение, - начиная с I (щадящего, слабого) режима в течение 3 - 5 дней, затем - II (щадяще-тонизирующего) режима;

- воздушные ванны назначают в зависимости от сезона года, режима в палате (климато-палате санатория) или на открытом воздухе, ежедневно, по 5 - 30 мин, на курс 15 - 20 процедур;

- гелиотерапия (солнечные ванны) назначается по I режиму (щадящему, рассеянная солнечная радиация) с дозированием от 1 до 4 лечебных доз и II режиму (щадяще-тренирующему) - с увеличением лечебных доз с (1 до 8), ежедневно, 1 - 2 раза в день, курс лечения 15 - 18 процедур;

- морские купания (талассотерапия) проводят по I (щадящему) и II (щадяще-тренирующему) режимам (при температуре воды в море не ниже 22 °C). Начинают с обтираний, обливаний, окунаний в течение 2 - 3 дней.

2. На санаторно-курортном этапе детям после хирургической коррекции ДМПП в стадии его компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначение лечебного питания [49 - 51, 57, 62].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарии: в санаторно-курортных учреждениях применяют стандартную диету (лечебный стол по Певзнеру N 15) без превышения возрастной нормы углеводов, животных жиров, жидкости и соли [49, 51, 57].

3. Пациентам после хирургической коррекции ДМПП в стадии его компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначение двигательного режима [51, 58 - 63, 66, 67, 69].

ЕОК II B (УДД 5, УУР C).

Комментарии: двигательный режим включает

- утреннюю гигиеническую гимнастику с самоконтролем частоты сердечных сокращений (ЧСС), лечебную гимнастику;

- прогулки на свежем воздухе вдоль моря и в парковой зоне;

- лечебную дозированную ходьбу назначают адекватно состоянию пациента в темпе 70 - 80 шагов в минуту по I режиму и 80 - 90 шагов в минуту по II режиму с кратковременным отдыхом (3 - 5 мин) на скамейке. До и после лечебной ходьбы измеряется частота пульса для контроля за переносимостью нагрузки.

Пациентам с ДМПП, НК I степени рекомендуется назначение двигательных нагрузок по I режиму. При регистрации на санаторно-курортном этапе лечения у пациентов ухудшения переносимости физических и эмоциональных нагрузок, ухудшения функциональных способностей миокарда рекомендуется перевести ребенка на I (щадящий) режим до окончания срока пребывания в санатории.

4. В санатории детям после хирургической коррекции ДМПП в стадии его компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначение лечебного массажа воротниковой зоны [49 - 51, 64, 65].

ЕОК II C (УДД 5, УУР C).

Комментарии: используют приемы массажа - поглаживание, растирание, разминание. Процедуры проводят ежедневно, продолжительностью 10 - 12 минут, на курс 8 - 10 процедур.

5. На санаторно-курортном этапе детям после хирургической коррекции ДМПП в стадии его компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначение антигипоксических физических методов лечения, способствующих увеличению оксигенации крови, уменьшению тканевой гипоксии и усилению утилизации кислорода миокардом и головным мозгом:

- хлоридно-натриевые ванны [49, 51]:

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарий: температура воды 36 - 37 °C, концентрация хлорида натрия 10 - 20 г/л, продолжительность процедуры 8 - 12 мин, через день, по 8 - 10 процедур на курс;

- углекислые ванны [49, 51].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарий: температура воды - 34 - 36 °C, концентрация CO2 - 0,6 - 0,9 - 1,3 г/л, через день, продолжительность процедуры 6 - 10 мин, курс 8 - 10 процедур;

- кислородные ванны [49, 51].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарии: температура воды - 36 - 37 °C, давление кислорода - 0,3 атм., по 8 - 10 мин назначают через день, на курс - 8 - 10 процедур.

6. Детям после хирургической коррекции ДМПП в стадии его компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени в санатории рекомендуются седативные методы лечения, направленные на усиление тормозных процессов в ЦНС. Седативное действие оказывают:

- лечебный массаж воротниковой зоны (по вышеуказанной методике) [49 - 51, 64, 65],

ЕОК II С (УДД 5, УУР C).

- хвойные ванны [49, 51].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарий: применяют у детей старше 6 лет, температурой 36 - 37 °С, через день, по 7 - 10 мин, на курс - 8 - 10 процедур;

- йодобромные ванны [49, 51].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарии: температура воды 36 - 37 °C, по 8 - 10 мин (в зависимости от возраста), через день, на курс 8 - 12 ванны;

- азотные ванны [49, 51].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарии: температура воды в ванне 36 °C, по 8 - 10 мин, через день, на курс 8 - 10 ванн.

- электросонтерапия [49, 51, 68].

ЕОК нет (УДД 4, УУР B).

Комментарии: проводят по глазнично-затылочной методике с частотой 6 - 10 мА, продолжительностью 15 - 20 минут, ежедневно, на курс 12 - 15 процедур.

7. На санаторно-курортном этапе лечения детям после хирургической коррекции ДМПП в стадии его компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени в качестве кардиотонических методов рекомендуются углекислые ванны (по вышеуказанной методике), направленные на стимуляцию сердечной деятельности [49 - 51].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

- Пациентам после хирургической коррекции ДМПП в стадии его компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуются сосудорасширяющие методы, направленные на улучшение микроциркуляции:

- климатолечение (по вышеуказанной методике) [49, 51, 52, 68 - 72].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

- лечебный массаж воротниковой зоны (по вышеуказанной методике) [49 - 51, 64, 65],

ЕОК IIC (УДД 5, УУР C).

- хвойные ванны (по вышеуказанной методике) [49, 51].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

- ЛФК (по вышеуказанной методике) [51, 58 - 63, 66, 67, 69].

ЕОК IIB (УДД 3, УУР B).

- "сухие" углекислые ванны [51].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарии: концентрация углекислого газа 32%, температура 32 °C, продолжительность процедуры - 8 - 20 мин (в зависимости от возраста), ежедневно или через день, на курс - 8 - 10 процедур;

- СМТ-терапия [49].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарии: назначают паравертебрально на шейно-воротниковую зону (CIV - TII), IV и III род работы, частота воздействия 30 Гц, глубина модуляции 50 - 75% по 5 мин каждым РР, ежедневно, на курс 10 процедур;

- гальванизация воротниковой области (гальванический воротник по Щербаку) [49 - 51];

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарии: сила тока 2 - 8 мА, продолжительность процедуры 8 - 16 мин по схеме, ежедневно, на курс 10 процедур;

- инфракрасная лазеротерапия [49].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарии: назначают паравертебрально на уровне CIV-ThII, лабильно, частота - 80 Гц, в импульсе 2 - 4 Вт, продолжительность процедуры - 2, 3, 4 мин (в зависимости от возраста), ежедневно, курс 5 - 6 процедур;

- души: циркулярный и струевой [49, 51].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарии: температура воды 35 - 30 °C, проводят по 2 - 3 минуты, через день, курс 10 - 15 процедур;

- контрастный душ [51].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарии: температура воды 36 и 18 °C, проводят по 8 - 10 мин, через день, курс 8 - 10 процедур;

8. Пациентам после хирургической коррекции ДМПП в стадии его компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуются вегетокорригирующие методы, направленные на коррекцию вегетативной дисфункции. Применяют:

- воздушные ванны (по вышеуказанной методике) [49, 51, 52, 68 - 72].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

- гелиотерапию (по вышеуказанной методике) [49, 51, 52, 68 - 72].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

- талассотерапию (по вышеуказанной методике) [49, 51, 52, 68 - 72].

ЕОК нет, (УДД 5, УУР C);

- хвойные ванны (по вышеуказанной методике) [49, 51].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

- гидрокинезотерапию (лечебное плавание) [51].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарии: лечебное плавание проводят в теплой воде открытого водоема или бассейна в произвольном темпе с постепенным увеличением дистанции и продолжительности пребывания в воде.

9. Психотерапия рекомендуется пациентам после хирургической коррекции ДМПП в стадии его компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени. Проводят индивидуальные, малогрупповые, семейные занятия для коррекции взаимоотношений ребенка с окружающей социальной средой, устранения отрицательных психоэмоциональных факторов, формирования адекватной реакции на стрессовые ситуации [51, 73].

ЕОК нет (УДД 4, УУР C).

Комментарии: При ухудшении клинико-функционального состояния пациентов после хирургической коррекции ДМПП на санаторно-курортном этапе лечения необходимо оказание неотложной профессиональной помощи и дальнейшее ведение ребенка на базовой медикаментозной терапии, щадящем климато-двигательном и лечебном режиме [51, 73].