Приложение N 12. Решение об отмене решения о назначении и выплате обеспечения по страхованию (Форма)

Приложение N 12

к приказу Фонда социального страхования

Российской Федерации

от 27.12.2021 N 593

Форма

Место штампа

территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Решение

об отмене решения о назначении и выплате обеспечения по страхованию

от

N _______

(дата)

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

рассмотрев акт

проверки от

N

(выездной/камеральной)

(дата)

проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о финансовом обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами страхователя

(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации

,

Код подчиненности

,

ИНН

,

КПП

,

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

,

за период с

по

,

(дата)

(дата)

иные сведения и документы и другие материалы проверки, имеющиеся у территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

,

(указываются конкретные сведения и документы и другие материалы)

а также

,

(указываются письменные возражения страхователя, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя)

при участии лица, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя)

;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при необходимости)

лицо, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченный представитель), надлежащим образом о времени и месте рассмотрения материалов проверки извещено, что подтверждается

,

(указывается подтверждающий документ)

на рассмотрение материалов проверки не явилось, в связи с чем

(принято решение о рассмотрении материалов проверки в отсутствие лица, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя)

УСТАНОВИЛ:

(документально подтвержденные факты правонарушений законодательства Российской Федерации, доводы, приводимые лицом, в отношении которого проводилась проверка, в свою защиту, и результаты проверки этих доводов)

Руководствуясь статьей 26.20 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" <1> (далее - Федеральный закон N 125-ФЗ)

РЕШИЛ:

отменить решение о назначении и выплате обеспечения по страхованию в результате выявленных в ходе выездной/камеральной (нужное подчеркнуть) проверки фактов представлением страхователем недостоверных сведений и (или) документов, сокрытия сведений и документов, влияющих на получение застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) обеспечения по страхованию или на исчисление его размера.

Настоящее решение может быть обжаловано в порядке, установленном статьей 26.21 Федерального закона N 125-ФЗ <2>.

Жалоба может быть подана в письменной форме в

.

(наименование вышестоящего органа Фонда социального страхования Российской Федерации и его местонахождение)

(руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Место печати

территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Решение об отмене решения о назначении и выплате обеспечения по страхованию получил

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченных представителей)

(подпись)

(дата)

Направить настоящее решение об отмене решения о назначении и выплате обеспечения по страхованию по почте.

(подпись лица, проводившего проверку)

(дата)

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2021, N 18, ст. 3070

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2021, N 18, ст. 3070