Приложение N 11. Требование о возмещении страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) излишне понесенных расходов на выплату обеспечения по страхованию (Форма)

Место штампа территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Требование

о возмещении страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) излишне понесенных расходов на выплату обеспечения по страхованию

от

N _______

,

ставит в известность страхователя/застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть)

Регистрационный номер в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации

Код подчиненности

ИНН

КПП

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного)

что решением о возмещении излишне понесенных расходов от "__" _________ 20__ года N _______, вынесенным

по результатам рассмотрения акта выездной/камеральной (нужное подчеркнуть) проверки полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о финансовом обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами от ___________ N _____, территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации излишне понесенные Фондом социального страхования Российской Федерации в связи с представлением страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) недостоверных сведений и (или) документов, сокрытия сведений и документов, влияющих на получение застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) обеспечения по страхованию или на исчисление его размера в сумме _______ рублей.

В соответствии с пунктом 14.4 статьи 26.20 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" <1> страхователю/застрахованному (лицу, имеющему право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) следует в срок до "__" ___________ 20__ года возместить излишне понесенные Фондом социального страхования Российской Федерации расходы в связи с представлением страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) недостоверных сведений и (или) документов, сокрытия сведений и документов, влияющих на получение застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) обеспечения по страхованию или на исчисление его размера, в сумме ______ рублей на код бюджетной классификации _______________.

В случае неисполнения страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) в установленный срок требования о возмещении излишне понесенных расходов на выплату обеспечения по страхованию взыскание указанных расходов осуществляется в судебном порядке.

Место печати территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Требование о возмещении излишне понесенных расходов на выплату обеспечения по страхованию получил

Направить настоящее требование о возмещении излишне понесенных расходов на выплату обеспечения по страхованию по почте.