2.5.1 Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала ткани печени

- В целях оценки степени и стадии поражения печени, установления диагноза рекомендуется проведение биопсии печени и патолого-анатомического исследования биопсийного материала ткани печени при наличии у пациента установленных четких показаний и отсутствии противопоказаний (см. ниже) [60, 64, 66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Биопсия печени подтверждает наличие поражения печени, устанавливает его степень и стадию гистологической активности [69, 70] (приложение Г8 - 10). Перед биопсией необходимо оценить результаты общего (клинического) анализа крови и коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза). У лиц с уменьшенным количеством тромбоцитов в циркулирующей крови и увеличенным протромбиновым временем (ПВ) предпочтительно использовать трансъюгулярный, а не привычный чрескожный доступ [71]. При назначении биопсии следует учесть, что процедура субъективно неприятна, требует специальных условий проведения, сопряжена с риском осложнений во время и после проведения манипуляции, захватывает только 0,2% печеночной паренхимы и не предоставляет никакой информации о том, является ли распределение инфильтратов однородным или гетерогенным [72].

Определены четкие показания и противопоказания к проведению биопсии печени (табл. 8).

Таблица 8.

Основные показания и противопоказания к проведению биопсии печени

Показания		Противопоказания
		Абсолютные		Относительные
1.	Уровень АСТ и/или АЛТ более 10 норм	1.	Признаки механической желтухи	1.	Отсутствие возможности проведения УЗИ брюшной полости
2.	Подозрение на сопутствующую патологию печени	2.	Гипокоагуляция (протромбиновое (тромбопластиновое время в крови или плазме < 70%, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) > 1,5 ВГН (верхней границы нормы), тромбиновое время (ТВ) > 1,5 ВГН
				2.	Отсутствие перкуторной тупости печени
3.	Очаговые изменения печени
				3.	Обратное расположение внутренних органов (situs viscerus inversus)
				4.	Правосторонний плеврит
		3.	Тромбоцитопения < 70 тыс./мкл)	5.	Асцит
				6.	Жидкостные образования печени (кисты, гемангиомы)
		4.	Отсутствие информированного согласия пациента (в письменной форме) на проведение биопсии печени
				7.	Цирроз печени (синдром портальной гипертензии)
		5.	Бессознательное состояние пациента, кома	8.	Аномальное расположение желчного пузыря
		6.	Гнойные очаги в брюшной полости или на коже в месте проведения процедуры	9.	Гипербилирубинемия свыше 5 норм
				10.	Артериальное давление на момент проведения процедуры - более 140/90 мм рт.ст.
		7.	Выраженная портальная гипертензия
				11.	Хроническая сердечная недостаточность (II А-Б стадии по Образцову-Стражеско и с низкой фракцией выброса (менее 40%))
		8.	Билиарная гипертензия
		9.	Недееспособность пациента (энцефалопатия III - IV степени, психиатрические патологии)
				12.	Анемия среднетяжелой или тяжелой степени (гемоглобин < 90 г/л)

Наиболее характерные для АБП морфологические признаки представлены в таблице 9 и на рисунке 1.

Таблица 9.

Морфологические признаки АБП

1.	Стеатоз, преимущественно макровезикулярный, реже - микро-, макровезикулярный (рис. 1а).
2.	Повреждение гепатоцитов, часто описываемое как баллонная дистрофия (обозначена указателем); некротическая дистрофия и апоптоз гепатоцитов (рис. 1а).
3.	Воспаление, представленное полиморфно-клеточным нейтрофильным инфильтратом (обозначен указателем). Воспалительный инфильтрат преимущественно лобулярной локализации. Высокая некровоспалительная активность. Наличие телец Мэллори и гигантских митохондрий (рис. 1б).
4.	Лимфоцитарный флебит, перивенулярный (перипортальный) фиброз (отмечен указателем), флебосклероз, внутрипеченочный холестаз (рис. 1в).
5.	Фиброз различной степени (рис. 1в), вплоть до выраженного, с последующим нарушением долькового строения печеночной ткани и формированием цирроза печени (рис. 1г).
6.	При окраске по Перлсу регистрируется усиленное отложение железа.

Рисунок 1. Гистологическое строение печени при АБП (окраска гематоксилин-эозином, увеличение x 40 - 200):

1а - макро- и микровезикулярный стеатоз;

1б - баллонная дистрофия (обозначена указателем) гепатоцитов;

1в - перивенулярный (перипортальный) фиброз (отмечен указателем);

1г - цирроз печени.

а	б

в	г

2.5 Иные диагностические исследования 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения