Листок исправлений (Форма АДВ-9)

┌─────────────┐

Форма АДВ-9 Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

ЛИСТОК ИСПРАВЛЕНИЙ

Наименование ошибочного документа:

┌─────┬───────────────────────────────────┐

│┌─┐ │ │

││ │ │Страховое свидетельство │

│└─┘ │ │

│┌─┐ │ │

││ │ │Запрос об уточнении сведений │

│└─┘ │ │

│┌─┐ │ │

││ │ │Отказ в выдаче документа │

│└─┘ │ │

└─────┴───────────────────────────────────┘

Ф.И.О. застрахованного лица, _______________

содержащиеся в ошибочном фамилия

документе _______________

имя

_______________

отчество

Страховой номер, содержащийся

в ошибочном документе ____ - ____ - ____

Заполнять печатными буквами

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Листок исправлений заполнил страхователь (работодатель)/ │

│ ---------------------------- │

│ (ненужное │

│застрахованное лицо │

│------------------- │

│ зачеркнуть) │

│Причина │

│возврата │

│документа ________________________ │

│ │

│Правильные данные: │

│Фамилия _________________________ │

│Имя _________________________ │

│Отчество _________________________ │

│Пол ___ (м/ж) │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) _____________________________________│

│ район _____________________________________│

│ область │

│ (край, респ., ...) _____________________________________│

│ страна _____________________________________│

│Документ, удостоверяющий личность │

│Вид документа __________________________________________________│

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│Серия, номер _____________________ _____________________________│

│Дата выдачи "__" _______________ ____ года │

│Кем выдан ___________________________________________________│

│ ___________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

"__" ___________ ____ года застрахованного лица __________