Запрос об уточнении сведений (Форма АДИ-2)

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

┌─────────────┐

Форма АДИ-2 Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

ЗАПРОС ОБ УТОЧНЕНИИ СВЕДЕНИЙ

Уважаемый(ая) ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

"__" ________________________ ____ года Вы представили в ПФР форму

__________________________________________________________________

(код и наименование формы)

В числе зарегистрированных в системе государственного пенсионного

страхования Застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у

Вас, анкетными данными:

Фамилия _____________________

Имя _____________________

Отчество _____________________

Пол __ (м/ж)

Дата рождения "__"________ ___ года

Место рождения:

город (село, дер., ...) _____________________

район _____________________

область (край, респ.,

...) _____________________

страна _____________________

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа ____________________________________________________

(название документа: паспорт, удостоверение

личности и др.)

Серия, номер ______________ ________________

Дата выдачи "__" _________ ____ года

Для принятия решения просим Вас проверить правильность

указанных выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее

Анкета застрахованного лица следующими организациями:

┌───┬───────────────┬──────────────────────────────┬─────────────┐

│ N │Дата заполнения│Реквизиты страхователя (рабо- │Заполняется │

│п/п│ формы │тодателя) или органа ПФР, при-│застрахован- │

│ │ │нявшего форму │ным лицом │

│ │ │ │Форму пред- │

│ │ │ │ставлял │

│ │ │ │варианты от- │

│ │ │ │ветов: да/нет│

├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼───────────────┼──────────────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴───────────────┴──────────────────────────────┴─────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

"__" ___________ ____ года застрахованного лица __________

Исходящий номер СПУ ____________