Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (Форма АДВ-3)

┌─────────────┐

Форма АДВ-3 Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные, указанные в страховом свидетельстве │

│Фамилия _________________________ │

│Имя _________________________ │

│Отчество _________________________ │

│Пол ___ (м/ж) │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) _____________________________________│

│ район _____________________________________│

│ область │

│ (край, респ., ...) _____________________________________│

│ страна _____________________________________│

│Данные, действительные в настоящее время (указать только│

│изменившиеся данные) │

│Фамилия _________________________ │

│Имя _________________________ │

│Отчество _________________________ │

│Пол ___ (м/ж) │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) _____________________________________│

│ район _____________________________________│

│ область │

│ (край, респ., ...) _____________________________________│

│ страна _____________________________________│

│Гражданство _____________________________________│

│Адрес постоянного места жительства │

│Адрес индекс _______ адрес ______________________________│

│регистрации ___________________________________________________│

│ ___________________________________________________│

│Адрес места индекс _______ адрес ______________________________│

│жительства ___________________________________________________│

│фактический ___________________________________________________│

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│Телефоны ___________________________________________________│

│ (домашний и/или рабочий) │

│Документ, удостоверяющий личность │

│Вид документа __________________________________________________│

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│Серия, номер ___________________ _____________________ │

│Дата выдачи "__" _______________ ____ года │

│Кем выдан ___________________________________________________│

│ ___________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

"__" ___________ ____ года застрахованного лица __________

Заполняется страхователем (работодателем)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство│

│государственного пенсионного страхования со страховым номером│

│____ - ____ - _____ ___, на основании которого сведения о его│

│стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР. │

│ --------------------------------- │

│ (ненужное зачеркнуть) │

│ │

│Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи│

│ │

│Дата │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘