Запрос застрахованного лица о представлении выписки из индивидуального лицевого счета (Форма СЗВ-2б)

См. данную форму в MS-Excel.

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗВ-2б Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└────────┘ └────────┘

ЗАПРОС ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА

Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Страховой номер ____ - ____ - ____ ___ │

│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве │

│Фамилия _________________________________________________│

│Имя _________________________________________________│

│Отчество _________________________________________________│

│ │

│Адрес места индекс ____________ адрес _______________________│

│жительства _________________________________________________│

│фактический _________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

"__" __________ ____ года застрахованного лица ________