Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (Форма СЗВ-К)

┌────────┐

Форма СЗВ-К Код по ОКУД │ │

└────────┘

СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ЗА ПЕРИОД

ДО РЕГИСТРАЦИИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ

┌──────────────────┐

│ Тип формы │

│┌─┐ │

Страховой номер ____ - ____ - ____ ____ ││ │ исходная │

Фамилия __________________________ │└─┘ │

Имя __________________________ │┌─┐ │

Отчество __________________________ ││ │ корректирующая│

Дата рождения "__" __________ ____ года │└─┘ │

Территориальные условия проживания на 31.12.2001 │┌─┐ │

__________________________________________ ││ │ отменяющая │

│└─┘ │

└──────────────────┘

Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности

1. Наименование организации ______________________________________

__________________________________________________________________

Вид деятельности (код) _____________

┌────┬────────┬────────┬──────┬──────┬─────────────┬─────────────┐

│ N │ Начало │ Конец │Терри-│Особые│ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│п/п │периода │периода │тори- │усло- │трудовой стаж│ │

│ │(дд.мм. │(дд.мм. │альные│вия ├─────┬───────┼─────┬───────┤

│ │ гггг) │ гггг) │усло- │труда │осно-│допол- │осно-│допол- │

│ │ │ │вия │(код) │вание│нитель-│вание│нитель-│

│ │ │ │(код) │ │(код)│ные │(код)│ные │

│ │ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ния │

├────┼────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┴────────┴────────┴──────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┤

│(профессия или должность) │

├────┬────────┬────────┬──────┬──────┬─────┬───────┬─────┬───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┴────────┴────────┴──────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┤

│(профессия или должность) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

2. Наименование организации ______________________________________

__________________________________________________________________

Вид деятельности (код) _____________

┌────┬────────┬────────┬──────┬──────┬─────────────┬─────────────┐

│ N │ Начало │ Конец │Терри-│Особые│ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│п/п │периода │периода │тори- │усло- │трудовой стаж│ │

│ │(дд.мм. │(дд.мм. │альные│вия ├─────┬───────┼─────┬───────┤

│ │ гггг) │ гггг) │усло- │труда │осно-│допол- │осно-│допол- │

│ │ │ │вия │(код) │вание│нитель-│вание│нитель-│

│ │ │ │(код) │ │(код)│ные │(код)│ные │

│ │ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ния │

├────┼────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┴────────┴────────┴──────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┤

│(профессия или должность) │

├────┬────────┬────────┬──────┬──────┬─────┬───────┬─────┬───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┴────────┴────────┴──────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┤

│(профессия или должность) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения по состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных

прав застрахованного лица (конвертации)

┌───┬───────────────────────────────────────────┬───┬───────┬────┐

│ │Вид стажа │Лет│Месяцев│Дней│

├───┼───────────────────────────────────────────┼───┼───────┼────┤

│ 1.│Общий трудовой стаж │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────┬───────────┼───┼───────┼────┤

│ 2.│Стаж, дающий право на досрочное│ Код │Лет│Месяцев│Дней│

│ │назначение трудовой пенсии │ │ │ │ │

├───┼────┬──────────────────────────┼───────────┼───┼───────┼────┤

│ │2.1.│Территориальные условия │ │ │ │ │

├───┼────┤ ├───────────┼───┼───────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼──────────────────────────┼───────────┼───┼───────┼────┤

│ │2.2.│Особые условия труда │ │ │ │ │

├───┼────┤ ├───────────┼───┼───────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼──────────────────────────┼───────────┼───┼───────┼────┤

│ │2.3.│Выслуга лет │ │ │ │ │

├───┼────┤ ├───────────┼───┼───────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────┴──────────────────────────┴───────────┴───┴───────┴────┘

Лист Сведения представлены на листах

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.

Со сведениями о трудовом Подпись застрахованного

стаже ознакомлен лица

ПФР вправе проверить достоверность представленных сведений в

соответствии со статьей 13 Федерального закона N 167-ФЗ

"Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".