Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица (Форма СЗИ-5)

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗИ-5 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└────────┘ └────────┘

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: │

│ Системный номер ____________________ │

│ Дата приема "__" __________ ____ года │

│Исходящий номер СПУ ____________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения о застрахованном лице:

Фамилия ________________________

Имя ________________________

Отчество ________________________

Пол ____

Дата рождения "__" _________ ____ года

Место рождения:

город (село, дер., ...) ________________________

район ________________________

область (край,

респ., ...) ________________________

страна ________________________

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _____________________

Дата регистрации в системе государственного пенсионного

страхования "__" ______________ ____ года

Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1

января 2002 года

Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):

Наименование __________________________________

Регистрационный номер в ПФР __________________________________

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при

назначении трудовой пенсии

Код категории Код категории Код категории

застрахованного застрахованного застрахованного

лица ____ лица ____ лица ____

Системный номер Системный номер Системный номер

документа _____ документа _____ документа _____

Отчетный Отчетный Отчетный

период ___ период ___ период ___

Сумма (руб.) Сумма (руб.) Сумма (руб.)

январь январь январь

февраль февраль февраль

март март март

апрель апрель апрель

май май май

июнь июнь июнь

июль июль июль

август август август

сентябрь сентябрь сентябрь

октябрь октябрь октябрь

ноябрь ноябрь ноябрь

декабрь декабрь декабрь

Сведения о стаже работы

┌────────┬────────┬──────┬──────┬─────────────┬─────────────┬─────────┐

│ Начало │ Конец │Терри-│Особые│ Исчисляемый │ Выслуга лет │Системный│

│периода │периода │тори- │усло- │ стаж │ │номер до-│

│(дд.мм. │(дд.мм. │альные│вия ├─────┬───────┼─────┬───────┤кумента │

│ гггг) │ гггг) │усло- │труда │осно-│допол- │осно-│допол- │ │

│ │ │вия │(код) │вание│нитель-│вание│нитель-│ │

│ │ │(код) │ │(код)│ные │(код)│ные │ │

│ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │ │

│ │ │ │ │ │ния │ │ния │ │

├────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴────────┴──────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────────┘

Сведения об оценке пенсионных прав

Оценка пенсионных прав, приобретенных до даты регистрации в

системе государственного пенсионного страхования, произведена ___

(да/нет).

Общий трудовой стаж, отраженный в индивидуальном лицевом счете, __

лет ___ месяцев ___ дней.

Среднемесячный размер заработка, используемый для определения

расчетного пенсионного капитала, ________ рублей за период с _____

по ___________________.

Расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 года _______ рублей.

Сведения об уплаченных страховых взносах с 1 января 2002 года

Страхователь:

Наименование __________________________________

Регистрационный номер в ПФР _______ ИНН _______ КПП __________

Расчетный период ____ год Системный номер документа ________

Сумма начисленных страховых взносов (руб.):

на страховую часть трудовой пенсии ________

на накопительную часть трудовой пенсии ________

по дополнительному тарифу ________

Периоды работы за расчетный период

Период временной нетрудоспособности: ___ месяцев ___ дней

Отпуск без сохранения заработной платы: ___ месяцев ___ дней

┌────┬────────┬────────┬──────┬──────┬─────────────┬─────────────┐

│ N │ Начало │ Конец │Терри-│Особые│ Исчисление │ Условия для │

│п/п │периода │периода │тори- │усло- │ страхового │ досрочного │

│ │ │ │альные│вия │ стажа │ назначения │

│ │ │ │усло- │труда │ │ трудовой │

│ │ │ │вия │(код) │ │ пенсии │

│ ├────────┼────────┤(код) │ ├─────┬───────┼─────┬───────│

│ │ с │ по │ │ │осно-│допол- │осно-│допол- │

│ │(дд.мм. │(дд.мм. │ │ │вание│нитель-│вание│нитель-│

│ │ гггг) │ гггг) │ │ │(код)│ные │(код)│ные │

│ │ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ния │

├────┼────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────┼────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────────┴────────┴──────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┘

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный

период

┌────┬───────────────┬────────────────────────┬──────────────────┐

│Год │Доля уплаченных│Прирост пенсионных прав:│Включено на конец │

│пла-│ страхователем │ │ года (руб.): │

│тежа│ взносов: │ │ │

│ ├───────────────┼────────────────────────┼──────────────────┤

│ │на страховую │текущая индексация РПК │в расчетный пенси-│

│ │часть (%) │(%) │онный капитал │

│ ├───────────────┼────────────────────────┼──────────────────┤

│ │на накопитель- │чистый финансовый ре- │в специальную │

│ │ную часть (%) │зультат, полученный от │часть лицевого │

│ │ │временного размещения │счета │

│ │ │ПФР страховых взносов │ │

│ │ │(%) │ │

│ ├───────────────┼────────────────────────┼──────────────────┤

│ │по дополнитель-│ │ │

│ │ному тарифу (%)│ │ │

├────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

│ ├───────────────┼────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

│ ├───────────────┼────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

│ ├───────────────┼────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

│ ├───────────────┼────────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

└────┴───────────────┴────────────────────────┴──────────────────┘

Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала

┌──────────┬───────────┬──────────┬───────────────┬──────────────┐

│ Год │ Состояние │Индексация│Прирост за счет│ Состояние │

│ │ на начало │за год (%)│платежей с уче-│на конец года │

│ │года (руб.)│ │том текущей ин-│ (руб.) │

│ │ │ │дексации (руб.)│ │

├──────────┼───────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────┼───────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────┼───────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

└──────────┴───────────┴──────────┴───────────────┴──────────────┘

Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть

лицевого счета)

Сведения о выборе управляющей компании или негосударственного

пенсионного фонда

┌─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬────────┬────────────┐

│Системный│Наименова-│Дата пере-│Сумма пе- │Плата за│Итого пере- │

│номер до-│ние управ-│дачи │редаваемых│перевод │дано средств│

│кумента │ляющей │средств │средств │средств │пенсионных │

│(заявле- │компании │пенсионных│пенсионных│пенсион-│накоплений │

│ния) │или НПФ │накоплений│накоплений│ных на- │(руб.) │

│ │ │ │(руб.) │коплений│ │

│ │ │ │ │(руб.) │ │

├─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└─────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴────────────┘

Сведения о суммах средств пенсионных накоплений

┌────┬──────────────┬─────────────┬─────────┬────────┬────────────────┬───────┐

│От- │Средства пен- │Доходы от ин-│Средства │Плата за│Необходимые рас-│Состоя-│

│чет-│сионных накоп-│вестирования │пенсион- │перевод │ходы по инвести-│ние на │

│ный │лений, находя-│(%): │ных на- │средств │рованию средств │конец │

│год │щиеся в дове- │ │коплений,│пенсион-│(руб.): │года │

│ │рительном уп- │ │временно │ных на- │ │(руб.) │

│ │равлении уп- │ │размещае-│коплений│ │ │

│ │равляющей ком-│ │мые ПФР │(руб.) │ │ │

│ │пании (руб.), │ │(руб.) │ │ │ │

│ │в том числе: │ │ │ │ │ │

│ ├─────┬────────┼──────┬──────┤ │ ├───────┬────────┤ │

│ │нахо-│переда- │на │на │ │ │находя-│пере- │ │

│ │дится│но из │сред- │сред- │ │ │щихся в│данные │ │

│ │в уп-│ПФР в │ства, │ства, │ │ │управ- │из ПФР │ │

│ │рав- │управ- │нахо- │пере- │ │ │лении с│в уп- │ │

│ │лении│ление │дящи- │дан- │ │ │начала │равле- │ │

│ │с на-│в тече- │еся в │ные в │ │ │года с │ние в │ │

│ │чала │ние го- │управ-│управ-│ │ │учетом │тече- │ │

│ │года │да │лении │ление │ │ │доходов│ние │ │

│ │ │ │с на- │в те- │ │ │от ин- │года │ │

│ │ │ │чала │чение │ │ │вести- │ │ │

│ │ │ │года │года │ │ │рования│ │ │

├────┼─────┼────────┼──────┼──────┼─────────┼────────┼───────┼────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────┼────────┼──────┼──────┼─────────┼────────┼───────┼────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────┼────────┼──────┼──────┼─────────┼────────┼───────┼────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴─────┴────────┴──────┴──────┴─────────┴────────┴───────┴────────┴───────┘

Сведения о назначении пенсии

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты органа, установившего пенсию: │

│Регистрационный номер ПФР: _________________________________│

│Наименование (краткое): _________________________________│

│ _________________________________│

│Основание назначения (перерасчета) пенсии: _________________│

│Дата назначения (перерасчета): _________________│

│Системный номер документа, которым территориальный │

│орган ПФР был извещен о назначении (перерасчете) пенсии: _______│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Количество страниц Выписки:

Наименование должности руководителя

территориального органа ПФР Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.