Сведения о смерти застрахованного лица (Форма АДВ-8)

┌─────────────┐

Форма АДВ-8 Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

СВЕДЕНИЯ О СМЕРТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование органа записи актов гражданского состояния ________│

│________________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Основные сведения об умершем застрахованном лице

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия _________________________ │

│Имя _________________________ │

│Отчество _________________________ │

│Пол ___ (м/ж) │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года │

│Дата смерти "__" ______________ ____ года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) _____________________________________│

│ район _____________________________________│

│ субъект РФ (обл., край, │

│ респ., ...) _____________________________________│

│ государство (страна) _____________________________________│

│Запись акта о смерти N ____________ │

│от "__" _________________ ____ года │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Заполняется при наличии соответствующих документов

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные документа, удостоверяющего личность │

│Вид документа __________________________________________________│

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│Серия, номер ________________ ________________ │

│Дата выдачи "__" ____________ ____ года │

│Кем выдан _________________________________ │

│ _________________________________ │

│Адрес индекс ________ адрес ________________________│

│последнего ______________________________________________│

│постоянного ______________________________________________│

│места жительства │

│Где работал умерший ____________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Заполняется территориальным органом ПФР

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Страховой номер ____ - ____ - ____ ___ │

│Дата регистрации "__" ____________ ____ года │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Специалист Подпись Расшифровка подписи

Руководитель органа

записи актов

гражданского состояния Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.