Листок исправлений (Форма АДВ-9)

┌─────────────┐

Форма АДВ-9 Код по ОКУД │ │

----------- └─────────────┘

ЛИСТОК ИСПРАВЛЕНИЙ

Наименование ошибочного документа:

┌─────┬───────────────────────────────────┐

│┌─┐ │ │

││Х│ │Страховое свидетельство │

│└─┘ │ │

│┌─┐ │ │

││ │ │Запрос об уточнении сведений │

│└─┘ │ │

│┌─┐ │ │

││ │ │Отказ в выдаче документа │

│└─┘ │ │

└─────┴───────────────────────────────────┘

КОРОЛЕВА

Ф.И.О. застрахованного лица, ---------------

содержащиеся в ошибочном фамилия

документе ИНЕСА

---------------

имя

МАТВЕЕВНА

---------------

отчество

Страховой номер, содержащийся

в ошибочном документе 123 - 456 - 789 56

------------------

Заполнять печатными буквами

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Листок исправлений заполнил --страхователь-(работодатель)--/ │

│ -------------------------------- │

│ (ненужное │

│застрахованное лицо │

│------------------- │

│ зачеркнуть) │

│Причина │

│возврата │

│документа НЕПРАВИЛЬНО УКАЗАНО ИМЯ │

│ ----------------------- │

│ │

│Правильные данные: │

│Фамилия _________________________ │

│ ИНЕССА │

│Имя ------------------------- │

│Отчество _________________________ │

│Пол ___ (м/ж) │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) __________________________________│

│ район __________________________________│

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ страна __________________________________│

│Документ, удостоверяющий личность │

│ ПАСПОРТ │

│Вид документа --------------------------------------------------│

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│ XII-МЮ 60127 │

│Серия, номер ------- ----- │

│ 20 МАРТА 1996 │

│Дата выдачи "--" --------- ---- года │

│ 36 ОМ Г МОСКВЫ │

│Кем выдан ---------------------------------------------------│

│ ___________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

17 МАЯ 1999 Королева

"--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------