Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (Форма АДВ-3)

┌─────────────┐

Форма АДВ-3 Код по ОКУД │ │

----------- └─────────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные, указанные в страховом свидетельстве │

│ ИВАНОВА │

│Фамилия ------------------------- │

│ МАРИНА │

│Имя ------------------------- │

│ ЛЬВОВНА │

│Отчество ------------------------- │

│ Ж │

│Пол --- (м/ж) │

│ 20 МАРТА 1971 │

│Дата рождения "--" ------------- ---- года │

│Место рождения: │

│ УСТЬ-НЕРА │

│ город (село, дер., ...) ----------------------------------│

│ ОЙМЯКОНСКИЙ │

│ район ----------------------------------│

│ ЯКУТСКАЯ АССР │

│ область (край, респ., ...) ----------------------------------│

│ страна __________________________________│

│Данные, действительные в настоящее время (указать только│

│изменившиеся данные) │

│ ПЕТРЕНКО │

│Фамилия ------------------------- │

│Имя _________________________ │

│Отчество _________________________ │

│Пол ___ (м/ж) │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) __________________________________│

│ район __________________________________│

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ страна __________________________________│

│Гражданство __________________________________│

│Адрес постоянного места жительства │

│ 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, │

│Адрес индекс ------ адрес -------------------------------│

│регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, │

│ ---------------------------------------------------│

│ Д 20, КВ 12 │

│ ---------------------------------------------------│

│Адрес места индекс _______ адрес ______________________________│

│жительства ___________________________________________________│

│фактический ___________________________________________________│

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│ 3-61-90 │

│Телефоны ---------------------------------------------------│

│ (домашний и/или рабочий) │

│Документ, удостоверяющий личность │

│ ПАСПОРТ РОССИИ │

│Вид документа --------------------------------------------------│

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│ 33 99 45060 │

│Серия, номер ------------- ----- │

│ 20 ИЮЛЯ 2000 │

│Дата выдачи "--" --------- ---- года │

│ 36 ОМ Г МОСКВЫ │

│Кем выдан ---------------------------------------------------│

│ ___________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

10 АВГУСТА 2000 Петренко

"--" ------- ---- года застрахованного лица ----------

Заполняется страхователем (работодателем)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство│

│государственного пенсионного страхования со страховым номером│

│123 - 123 - 123 44 │

│--- --- --- --, на основании которого сведения о его стаже и│

│заработке представлялись/будут представлены в ПФР. │

│ --------------------------------- │

│ (ненужное зачеркнуть) │

│ │

│Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи│

│Директор Гусев Гусев В.В. │

│Дата 10 августа 2001 г. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘