Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (Форма)

Федеральная налоговая служба

Заявление

о переоформлении лицензии в связи с изменением перечня

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

форма юридического лица, ИНН)

в соответствии с частями 1 и 9 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить

лицензию _________________________________________________ на осуществление

(дата предоставления, регистрационный

номер лицензии)

деятельности ______________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности с указанием

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности)

в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности.

Сведения о работах, услугах, которые лицензиат намерен выполнять,

оказывать: ________________________________________________________________

(вид работ, услуг)

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным

требованиям при выполнении новых работ (при намерении лицензиата выполнять

новые работы, составляющие деятельность по производству и реализации

защищенной от подделок полиграфической продукции):

наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида

деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном

основании технологического оборудования, используемого для производства

защищенной от подделок полиграфической продукции и обеспечивающего полный

цикл производства защищенной от подделок полиграфической продукции ________

наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида

деятельности условий для выполнения утвержденных Министерством финансов

Российской Федерации технических требований и условий изготовления

защищенной от подделок полиграфической продукции, а также соблюдение

лицензиатом указанных требований __________________________________________

Сведения о работах, услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом

прекращается: _____________________________________________________________

(вид работ, услуг)

Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной

форме: _______________

(да/нет)

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме

электронного документа: _______________

(да/нет)

Приложение согласно описи.

____________________ ______________ _________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

(отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)