Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением наименования юридического лица, адреса места его нахождения (Форма)

Федеральная налоговая служба

Заявление

о переоформлении лицензии в связи с изменением наименования

юридического лица, адреса места его нахождения

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

форма юридического лица, ИНН)

в соответствии с частями 1 и 10 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить

лицензию _________________________________________________ на осуществление

(дата предоставления, регистрационный

номер лицензии)

деятельности ______________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности с указанием

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности)

в связи с изменением ______________________________________________________

(наименование изменения)

Новые сведения о лицензиате: __________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование юридического лица,

адрес места его нахождения)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц: ________________

___________________________________________________________________________

(наименование, дата документа и наименование органа,

выдавшего документ)

Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной

форме: ________________

(да/нет)

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме

электронного документа: ________________

(да/нет)

Приложение согласно описи.

____________________ ______________ _________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

(отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)