Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией (Форма)

Федеральная налоговая служба

Заявление

о переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата

осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места

его осуществления, не предусмотренному лицензией

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

форма юридического лица, ИНН)

в соответствии с частями 1 и 7 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить

лицензию _________________________________________________ на осуществление

(дата предоставления, регистрационный

номер лицензии)

деятельности ______________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности с указанием

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности)

в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по

адресу(ам), не предусмотренному(ым) лицензией.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не

предусмотренный(ые) лицензией: ____________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным

требованиям при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по

адресу(ам) места его осуществления, не предусмотренному(ым) лицензией (при

намерении лицензиата осуществлять деятельность по организации и проведению

азартных игр в букмекерских конторах или тотализаторах по адресу места его

осуществления, не предусмотренному лицензией):

наличие у лицензиата необходимых для осуществления лицензируемого вида

деятельности и принадлежащих ему на праве собственности специального

оборудования, позволяющего обеспечить учет, обработку ставок, интерактивных

ставок, фиксирование результатов азартных игр и расчет сумм выигрышей,

подлежащих выплате, а также зданий, строений, сооружений (единой

обособленной части здания, строения и сооружения), права на которые не

зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае

если такие права зарегистрированы в указанном реестре) ____________________

о расположении в игорном заведении по каждому новому адресу зоны

обслуживания участников азартных игр, служебной зоны и кассы букмекерской

конторы (кассы тотализатора) ______________________________________________

подтверждающие соответствие лицензиата требованию, установленному

частью 5 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 244-ФЗ "О

государственном регулировании деятельности по организации и проведению

азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные акты

Российской Федерации" _____________________________________________________

подтверждающие соблюдение лицензиатом требований к организаторам

азартных игр, установленных Правительством Российской Федерации в

соответствии с частью 15 статьи 6 Федерального закона от 29.12.2006

N 244-ФЗ "О государственном регулировании деятельности по организации и

проведению азартных игр и о внесении изменений в некоторые законодательные

акты Российской Федерации" ________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным

требованиям при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по

адресу(ам) места его осуществления, не предусмотренному(ым) лицензией (при

намерении лицензиата осуществлять деятельность по производству и реализации

защищенной от подделок полиграфической продукции по адресу места его

осуществления, не предусмотренному лицензией):

наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида

деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном

основании помещений, используемых для осуществления лицензируемого вида

деятельности ______________________________________________________________

наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида

деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном

основании технологического оборудования, используемого для производства

защищенной от подделок полиграфической продукции и обеспечивающего полный

цикл производства защищенной от подделок полиграфической продукции ________

наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида

деятельности условий для выполнения утвержденных Министерством финансов

Российской Федерации технических требований и условий изготовления

защищенной от подделок полиграфической продукции __________________________

наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида

деятельности условий для выполнения утвержденного Министерством финансов

Российской Федерации порядка учета защищенной от подделок полиграфической

продукции _________________________________________________________________

наличие у лицензиата по каждому месту осуществления лицензируемого вида

деятельности условий для выполнения утвержденных Министерством финансов

Российской Федерации требований о соблюдении режима охраны помещений

(территорий), используемых для осуществления лицензируемого вида

деятельности, а также соблюдение лицензиатом указанных требований _________

наличие у лицензиата заключенных трудовых договоров по основному месту

работы в соответствии со штатным расписанием со следующими работниками:

уполномоченное руководить работами в рамках лицензируемого вида

деятельности лицо (минимум 1 человек), имеющее высшее образование по

направлению подготовки высшего образования "Технология полиграфического и

упаковочного производства" или имеющее среднее профессиональное образование

по специальности "Полиграфическое производство" и квалификацию

"Техник-технолог" или "Старший техник-технолог", а также имеющее стаж

работы в сфере производства защищенной от подделок полиграфической

продукции не менее 3 лет либо имеющее высшее образование и стаж

работы в сфере производства защищенной от подделок полиграфической

продукции не менее 5 лет ______________

дизайнер (минимум 1 человек), имеющий высшее образование по направлению

подготовки высшего образования "Дизайн" или среднее профессиональное

образование по профессии "Графический дизайнер", а также стаж работы в

сфере производства защищенной от подделок полиграфической продукции не

менее 3 лет либо имеющий высшее или среднее профессиональное образование и

стаж работы в сфере производства защищенной от подделок полиграфической

продукции не менее 5 лет ______________________________________________

наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином

законном основании объектов информатизации, обрабатывающих конфиденциальную

информацию, используемую при производстве защищенной от подделок

полиграфической продукции и составляющую коммерческую тайну, аттестованных

по требованиям безопасности, а также технических средств защиты информации,

сертифицированных в системе сертификации средств защиты информации ________

наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином

законном основании специальных компьютерных программ, используемых для

производства защищенной от подделок полиграфической продукции _____________

Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной

форме: _______________

(да/нет)

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме

электронного документа: _______________

(да/нет)

Приложение согласно описи.

____________________ ______________ _________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

(отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)