Приложение 3. Форма открепительного удостоверения на выборах, при проведении которых предусмотрено повторное голосование

Приложение 3

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

ФОРМА

ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ НА ВЫБОРАХ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

КОТОРЫХ ПРЕДУСМОТРЕНО ПОВТОРНОЕ ГОЛОСОВАНИЕ

Список изменяющих документов

(введена Федеральным законом от 04.10.2010 N 263-ФЗ)

┌──────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ _______________________________________________ │ ______________________________________ │

│ (наименование выборов) │ (наименование выборов) │

│ │ __________________________________ │

│ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___________ │ (дата голосования на общих выборах) │

│ │ │

│__________________________________________________________│ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │

│ (фамилия, имя и отчество) │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ___________│

│_________________________________________________________,│ │

│ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего │____________________________________________│

│ паспорт гражданина) │ (фамилия, имя и отчество) │

│включенный(ая) в список избирателей на избирательном│___________________________________________,│

│участке N __________ │ (серия и номер паспорта или документа, │

│_________________________________________________________,│ заменяющего паспорт гражданина) │

│ (адрес участковой избирательной комиссии) <1> │включенный(ая) в список избирателей на│

│образованном на территории _______________________________│избирательном участке N _______ ____________│

│ (наименование муниципального │___________________________________________,│

│__________________________________________________________│ (адрес участковой избирательной │

│образования <2> и субъекта Российской Федерации, номер и │ комиссии) <1>

│__________________________________________________________│образованном на территории _________________│

│ (или) наименование одномандатного (многомандатного) │ (наименования │

│_________________________________________________________,│____________________________________________│

│ избирательного округа) <3> │ муниципального образования <2> и субъекта │

│получил(а) настоящее открепительное удостоверение и│____________________________________________│

│имеет право принять участие в голосовании на избирательном│ Российской Федерации, номер и (или) │

│участке, на котором он (она) будет находиться в день│____________________________________________│

│голосования. │ наименование одномандатного │

│ │___________________________________________,│

│________________________________________ │(многомандатного) избирательного округа) <3>

│(председатель, заместитель председателя, │получил(а) открепительное удостоверение,│

│ секретарь, член избирательной комиссии) │в том числе настоящий отрывной талон. │

│________________________________________ │________________________________________ │

│ (наименование избирательной комиссии) │(председатель, заместитель председателя, │

│ │ секретарь, член избирательной комиссии) │

│ │ │

│ _________ ____________________ │________________________________________ │

│ (подпись) (фамилия и инициалы) │ (наименование избирательной комиссии) │

│ │ │

│ "__" ____________________ ____ г.│ │

│ МП (дата выдачи открепительного │ _________ ____________________│

│ удостоверения) │ (подпись) (фамилия и инициалы)│

│ │ │

│Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении│ МП "__" ___________________ ____ г.│

│открепительного удостоверения в день голосования на общих│ (дата выдачи открепительного │

│выборах. Открепительное удостоверение изымается у │ удостоверения) │

│избирателя при проведении повторного голосования. │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

<2> В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.

<3> При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.