Федеральный закон от 12.06.2002 N 67-ФЗ (ред. от 01.06.2017) "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.10.2017)

Приложение 5

к Федеральному закону
"Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"
(в ред. Федерального закона от 01.06.2017 N 104-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
 
См. данную форму в MS-Word.
                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
 
    Выборы депутатов ______________________________________________
                             (наименование законодательного
                       (представительного) органа государственной
                       власти субъекта Российской Федерации) <1>
 
                       "__" __________________ года
                            (дата голосования)
 
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
                                          (самовыдвижение или выдвижение
                                           от избирательного объединения
                                             с указанием наименования
                                            избирательного объединения)
кандидата в депутаты по ___________________________________________________
                          (наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего _________________________________,
            (дата рождения)                  (место работы, занимаемая
                                          должность или род занятий; если
                                            кандидат является депутатом
                                           и осуществляет свои полномочия
                                         на непостоянной основе, - сведения
                                          об этом с указанием наименования
                                         соответствующего представительного
                                                       органа)
проживающего _____________________________________________________________.
             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
               иного населенного пункта, где находится место жительства)
 
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)
Адрес места жительства <2>
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
Дата внесения подписи
Подпись
1
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
 
    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                 адрес места жительства <2>, серия и номер
                                паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,
                                наименования или кода выдавшего его органа,
                                    подпись лица, осуществлявшего сбор
                                     подписей, и дата ее внесения)
 
    Кандидат ______________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
 
                            Специальный избирательный счет N ______________
 
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
 
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
 
 
 
 
 
Открыть полный текст документа

Закрыть