Федеральный закон от 12.06.2002 N 67-ФЗ (ред. от 01.06.2017) "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.10.2017)

Приложение 9

к Федеральному закону
"Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"
(в ред. Федерального закона от 01.06.2017 N 104-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
 
См. данную форму в MS-Word.
                        ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
 
     _________________________________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации,
                     муниципального образования) <1>
 
         Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
                    референдума по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
                      (вопрос (вопросы) референдума)
 
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)
Адрес места жительства <2>
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
Дата внесения подписи
Подпись
1
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
4
 
 
 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
 
 
    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                 адрес места жительства <2>, серия и номер
                                паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,
                                наименования или кода выдавшего его органа,
                                    подпись лица, осуществлявшего сбор
                                      подписей, и дата ее внесения)
 
    _______________________________________________________________________
    Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по  проведению
референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
     по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного
          референдума), дата его выдачи и наименование комиссии,
                     выдавшей указанное свидетельство)
 
                              Специальный счет референдума N __________ <3>
 
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.
<3> Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.
 
 
 
 
 
Открыть полный текст документа

Закрыть