Приложение N 3. Заявление о прекращении выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________,

гражданство ______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

В настоящее время: работаю, не работаю (сделать отметку в

соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное

подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________,

3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 г.

N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан

Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед

Российской Федерацией" прекратить выплату дополнительного материального

обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской

Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) по категории

(делается отметка в соответствующем квадрате):

лишение соответствующих государственных наград и званий;

выход из гражданства Российской Федерации;

отказ от дополнительного материального обеспечения для назначения

дополнительного материального обеспечения по другому основанию.

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой возобновление

выплаты дополнительного материального обеспечения (восстановление в правах

на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской

Федерации), не позднее следующего рабочего дня после наступления

соответствующих обстоятельств;

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в

документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное

обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и

получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального

обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской

Федерации ущерб;

г) ____________________________________________________________________

(иное)

5. К заявлению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты ______________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя)

б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

_________________________________________________________,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

гражданина (его представителя) _________________________.

(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и

ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.