Приложение N 4. Заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ

ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ___________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

В настоящее время: работаю, не работаю (сделать отметку в

соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное

подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

3. Прошу производить удержания из дополнительного ежемесячного

материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед

Российской Федерацией с 1 ______________________

(месяц, год)

(делается отметка в соответствующем квадрате):

в размере __________________ %,

в твердой сумме ___ руб. ___ коп.

в счет погашения излишне выплаченных сумм дополнительного материального

обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской

Федерацией

в размере _____________ руб. __ коп.

(указывается излишне полученная сумма дополнительного материального

обеспечения)

4. К заявлению прилагаются документы:

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты ____________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя)

б) осуществлять информирование о ходе предоставления

государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

________________________________________________________,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной

связи гражданина (его представителя) ___________________.

(абонентский номер)

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении подтверждаю.