8. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Неврологические осложнения при COVID-19 могут достигать частоты 8 - 10% от всех случаев, заболевших новой коронавирусной инфекцией [231]. Однако, учитывая масштаб настоящей пандемии, можно предположить, что абсолютное количество пациентов с различными неврологическими осложнениями COVID-19 будет велико, что неизбежно повлечет за собой большие социальные и экономические издержки вследствие высоких показателей летальности и инвалидизации в данной группе больных.

В ретроспективном исследовании 214 госпитализированных пациентов с COVID-19 в Уханьской больнице 36,4% имели тот или иной тип неврологических проявлений, классифицированных как поражение ЦНС (24,8%), периферической нервной системы (10,7%) [7]. Описывают три возможных варианта развития неврологических нарушений: непосредственное поражение вирусом SARS-CoV-2 центральной и периферической нервной системы (головокружение, головная боль, энцефалопатия, атаксия и судороги, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), энцефалиты, миелиты, острые демиелинизирующие полиневропатии, острые некротизирующие (геморрагические) энцефалопатии (ОНЭ), ухудшение вкуса, ухудшение обоняния, ухудшение зрения, нейропатическая боль, хронизирующийся болевой синдром (мышечно-суставной, нейропатический, диссомния [56]. Основным патофизиологическим механизмом, приводящим к развитию ОНМК, является феномен коагулопатии, который связан с тромбообразованием и часто наблюдается у пациентов с COVID-19, независимо от степени тяжести. При прямой вирусной инвазии и воспалительной реакции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, развивается эндотелиит, приводящий к микрососудистой дисфункции и прокоагулянтному состоянию. Кроме того, эндотелиальная дисфункция в сочетании с антикоагулянтной терапией и сопутствующими заболеваниями может привести к геморрагическому инсульту и геморрагической трансформации ишемического инсульта у пациентов с COVID-19 [232].

Заболеваемость энцефалитом у пациентов с COVID-19 относительно низка (< 1%), но может значительно увеличиваться (до 6,7%) у пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции COVID-19, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии [233]. Факторами риска развития энцефалита на фоне COVID-19 являются тяжелое течение новой коронавирусной инфекции, пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний [234].

Отмечается изменение течения неврологических заболеваний на фоне инфекции, обусловленной вирусом SARS-CoV-2, особенно при развитии пневмонии и ТОРС и вовлечение в патологический процесс не только нижних дыхательных путей, но и дыхательного центра в стволе головного мозга на фоне развития дыхательной недостаточности [3 - 11]. Когнитивные нарушения могут возникать у пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии в рамках синдрома после интенсивной терапии. Основные факторы риска включают сепсис, пожилой возраст, предшествующий когнитивный дефицит, ОРДС и делирий. Длительная иммобилизация, прон-позиция, нарушения постуральной функции, мобильности, bed-rest синдром; травма плечевого сплетения, "свисающие" стопы и ранние подошвенные сгибательные контрактуры как последствия синдрома после интенсивной терапии известны с предыдущих эпидемий коронавирусной инфекции. Приобретенная в отделении интенсивной терапии мышечная слабость включает полинейропатию, миопатию и нейромиопатию, связанные с критическими заболеваниями [204, 206]. Мышечная атрофия и потеря мышечной массы начинаются в течение первой недели пребывания в отделении интенсивной терапии и ухудшаются у пациентов с полиорганной недостаточностью, сепсисом или длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии [205, 207]. Эти нарушения могут сохраняться до 1 года [208].

Рекомендовано всех пациентов с COVID-19 обследовать на наличие любых неврологических симптомов как в острый период течения инфекции, так и в течении последующих нескольких недель. Пациенты, находившиеся в ОРИТ и с остаточными когнитивными нарушениями, должны быть обследованы на наличие нарушений высших психических функций.

На этапе ранней медицинской реабилитации, в целях сохранения циркадных ритмов и профилактики делирия, рекомендуется применение в ночное время глазных масок и беруш при условии обеспечения исключительно индивидуального применения [19, 56].

Для борьбы с последствиями синдрома после интенсивной терапии рекомендуется пациентам с COVID-19 обеспечить выполнение мероприятий по позиционированию и ранней мобилизации [42].

Комментарии: специальные рекомендации по ранней мобилизации и профилактике синдрома "последствий интенсивной терапии" для пациентов с COVID-19 отсутствуют. Опыт отделений ОРИТ, в которых есть персонал для проведения ранней реабилитации, предостерегает от выполнения маневров мобилизации, специально провоцирующих кашель [43 - 45]. В целях защиты персонала не рекомендуется без наличия показаний привлекать членов МДРК (логопеды, психологи) при лечении пациентов с острой церебральной недостаточностью [21].

Рекомендуется увеличивать антигравитационное позиционирование, пока пациент может выдерживать вертикальное положение [42].

Комментарий. Например, возвышение кровати до 60° (нижняя граница подушки должна располагаться над лопаткой, чтобы избежать чрезмерного перенапряжения головы и шеи, вторая подушка должна располагаться под подколенной ямкой, чтобы расслабить живот и нижние конечности). Позиционирование на боку при ИВЛ у пациентов без легочного повреждения не предотвращает развитие легочных осложнений [43 - 45].

Рекомендуется минимизировать использование позиционирования на спине с опущенным изголовьем (flat-позиция) и положение Тренделенбурга и использовать их исключительно при процедурах ухода из-за нежелательных гемодинамических эффектов и ухудшения газообмена [23].

Рекомендуется при ИВЛ в прон-позиции в дополнение к стандартным приемам ухода за пациентом использовать специальный чек-лист мероприятий по профилактике развития пролежней и прочих иммобилизационных осложнений [23, 46].

Пациентам на спонтанном дыхании, по возможности, следует стремиться к максимально длительному пребыванию на уровне гравитационного градиента (далее - ГГ). При спонтанном дыхании или неинвазивной ассистентной вентиляции ГГ определяется с учетом показателей АД, ЧСС и сатурации O₂, так как данных о преимуществе в приподнятом положении выше 45° недостаточно.

Ортостатические процедуры следует проводить 3 раза в день по 30 минут, с положением головы по срединной линии для предотвращения затруднения венозного оттока и вторичного повышения внутричерепного и внутриглазного давления [22, 43 - 45].

Пассивная мобилизация для пациентов с нарушением сознания и взаимодействия с окружающими заключается в выполнении пассивных движений во всех суставах в пределах физиологического объема. В каждом сегменте конечности достаточно 30 повторов 1 раз в 2 часа.

Инструктирование пациентов, находящихся в сознании, по активной мобилизации проводится индивидуально и заключается в объяснении правил выполнения самостоятельных движений во всех суставах в режиме 10 повторов 1 раз в 2 часа.

Пациенты с проблемами мобильности должны быть позиционированы в соответствии с уровнем своих двигательных возможностей в целях профилактики иммобилизационного синдрома, улучшения бронхиального клиренса.

Комментарии: варианты применяемого позиционирования:

1. Положение лежа на спине горизонтальное;

2. Положение Фаулера (лежа на спине на приподнятом изголовье);

3. Положение Симса;

4. Положение "на боку" под углом 30 градусов (при наличии гемипареза - позиционирование на непораженной и пораженной стороне);

5. Положение на животе (прон-позиция);

6. Положение лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати;

7. Положение сидя на кровати со спущенными ногами с полной поддержкой;

8. Положение сидя в кресле.

Последовательное изменение положения тела пациента относительно горизонтальной плоскости должно проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями Союза Реабилитологов России по вертикализации, в частности, с учетом показателей артериального давления (АД), ЧСС, ЧД и SaO₂. При возникновении "стоп-сигналов" пациента возвращают в привычное положение [42].

С пациентами, не восстановившими способность самостоятельно поддерживать большую часть активного времени суток в вертикальном положении, рекомендуется проведение мероприятий по вертикализации в соответствии с протоколом, разработанным Союзом реабилитологов России и ФАР [42, 56].

При развитии неврологических осложнений новой коронавирусной инфекции COVID-19, пациент должен быть направлен в медицинскую организацию, перепрофилированную под оказание медицинской помощи пациентам с COVID-19 и в структуре которой функционирует отделение для лечения пациентов с ОНМК (в случае развития ОНМК) или неврологическое отделение (в случае развития других заболеваний центральной или периферической нервной системы). Дальнейшая маршрутизация пациентов с неврологическими осложнениями COVID-19 определяется состоянием по ШРМ при выписке. При оценке по ШРМ 0 - 1 балл пациент не нуждается в продолжении медицинской реабилитации. Пациент, имеющий значения ШРМ 2 - 3 балла, направляется на третий этап медицинской реабилитации в медицинскую организацию первой, второй, третьей и четвертой групп, определяемых в соответствии с Порядком организации медцинской реабилитации взрослых, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 788н. При значениях ШРМ 4 - 5 баллов, пациент направляется на второй этап медицинской реабилитации в медицинскую организацию второй, третьей и четвертой групп. Пациент, имеющий значения ШРМ 4 - 6 баллов, направляется на второй этап медицинской реабилитации в медицинскую организацию третьей и четвертой групп. Медицинская реабилитация на втором и третьем этапах осуществляется в зависимости от локализации поражения нервной системы (центральная или периферическая) в отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы или в отделении медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы.