7. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ОСОБЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ)

Поражение сердца требуется исключать у всех пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, при этом расширенная программа обследования пациентов с выявленным поражением сердца должна включать анализ крови, электрокардиограмму (ЭКГ) в состоянии покоя, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ ЭКГ), эхокардиографию, нагрузочное тестирование (велоэргометрия, тредмил-тест, при отсутствии - тест шестиминутной ходьбы), при возможности кардиопульмональное нагрузочное тестирование, при необходимости - МРТ сердца, с последующей оценкой врачом-кардиологом [112].

Участие в структурированных программах кардиореабилитации показано всем пациентам, перенесшим острый коронарный синдром (ОКС) либо в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, либо после нее, в том числе пациентам, перенесшим вмешательства по реваскуляризации коронарных артерий (чресзкожным или операцию коронарного шунтирования); всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и перенесенной новой коронавирусной инфекцией COVID-19, в том числе с имплантированными электронными и желудочковыми вспомогательными устройствами, в стабильном состоянии с целью улучшения переносимости физических нагрузок, повышения качества жизни, уменьшения частоты повторных госпитализаций и улучшения прогноза [252, 253, 254, 286].

Кардиореабилитация показана всем пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) (с постоянной/персистирующей/пароксизмальной формой, а также пациентам после аблации аритмогенных зон), перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, в стабильном состоянии с целью повышения физической работоспособности, качества жизни, нормализации психологического и социального статуса, а также для улучшения прогноза (снижение сердечно-сосудистого риска). Программы кардиореабилитации для данной категории пациентов должны быть составлены с учетом сопутствующих состояний и заболеваний (в том числе и лежащих в основе развития нарушений ритма, включая артериальную гипертонию, хроническую сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет или хроническую болезнь почек) [269].

Учитывая, что пациенты с ССЗ, перенесшие новую коронавирусную инфекцию COVID-19, имеют экстремально высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти, а также необходимость в коррекции медикаментозной терапии на этапах медицинской реабилитации, врач ФРМ должен либо иметь сертификат специалиста по специальности "Кардиология", либо пройти тематическое усовершенствование по специальности "Кардиология", либо в мультидисциплинарную команду, осуществляющую программу медицинской реабилитации (кардиореабилитации) для данной категории пациентов, должен входить врач-кардиолог, при его недоступности, - врач-терапевт или врач общей практики с опытом ведения данной категории пациентов.

При направлении пациентов на программы медицинской реабилитации (кардиореабилитации) следует ориентироваться на Шкалу реабилитационной маршрутизации (ШРМ). Тем не менее следует учитывать, что у значительной части пациентов данной категории крайне высок риск неблагоприятных исходов при наличии низких градаций по ШРМ. В этой связи ориентироваться следует на функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения (II - IV) и ФК ХСН (II - IV).

Программы кардиореабилитации на всех этапах должны быть структурированными и включать следующие ключевые компоненты: оценку исходного состояния пациента, включая оценку бронхо-легочной системы и сопутствующих заболеваний, а также фракцию выброса левого желудочка (у пациентов с ОКС и ХСН), уровня мозгового натрий-уретического пептида (при ХСН), уровня гормонов щитовидной железы, стратификацию риска тромбозов и кровотечений с помощью шкал CHA2DS2-VASc и HAS-BLED (при ФП); оптимальную медикаментозную терапию в соответствии с текущими рекомендациями; обучение по изменению образа жизни и факторам риска ССЗ в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (школы для пациентов); достижение целевых уровней основных факторов риска ССЗ (контроль массы тела, артериального давления, липидов и глюкозы крови; помощь по отказу от курения); физические тренировки; коррекцию психосоциальных факторов риска и психологического статуса; оценку результатов программы и рекомендации по дальнейшему наблюдению.

Кардиореабилитация у пациентов с ССЗ, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, должна быть начата как можно раньше после стабилизации состояния и проводиться в соответствии с текущими рекомендациями с учетом сопутствующей патологии.

Помимо стандартного кардиологического обследования пациентам данной категории могут быть рекомендованы: оценка уровня одышки (mMRC, Modified Medical Research Council), силы мышц (по шкале MRC, Medical Research Council Weakness Scale, динамометрия), когнитивных функций (с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCa), качества сна (Питтсбургский опросник на определение индекса качества сна, PSQI); оценка функции внешнего дыхания методом спирографии, бодиплетизмографии и определения диффузионной способности легких (DLco); оценка уровня SpO2 сатурации крови кислородом методом пульсоксиметрии; оценка клинического анализа крови с определением скорости оседания эритроцитов, оценкой числа лимфоцитов и тромбоцитов; оценка коагулограммы (МНО, АЧТВ) и уровня Д-димера; оценка биохимического анализа крови с определением уровней калия и натрия крови, трансаминаз, общего белка, при наличии возможности - альбумина, C-реактивного белка, креатинина с подсчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration), по показаниям - оценка трансферрина, тропонина, а также общего анализа мочи и суточной потери белка по показаниям [256, 257].

Задачами медицинской реабилитации (кардиореабилитации) для пациентов с ССЗ и перенесенной новой коронавирусной инфекцией COVID-19 являются восстановление функции внешнего дыхания: улучшение перфузии легких, газообмена и бронхиального клиренса, снижение выраженности одышки; нивелирование или минимизация последствий пребывания пациента в ОРИТ и агрессивного лечения; профилактика осложнений гипокинезии: восстановление объема мышечной массы, силы мышц (включая дыхательные мышцы, физической работоспособности, повышение мобильности и повседневной физической активности пациента); обеспечение полноценного и сбалансированного питания, нутритивная поддержка; нормализация психологического статуса, преодоление стресса, тревожности, депрессии; коррекция нарушений сна; улучшение когнитивного статуса; изменение образа жизни пациента, модификация сердечно-сосудистых факторов риска и факторов риска хронических заболеваний легких, информирование пациента о заболеваниях (ОКС, ХСН, ФП и COVID-19), методах лечения, профилактики и реабилитации; обучение пациента самоконтролю состояния, методам самопомощи (например, при декомпенсации ХСН), методам улучшения санации дыхательных путей, самостоятельным занятиям дыхательной гимнастикой, а также выполнению аэробных тренировок в домашних условиях; снижение выраженности астении; профилактика сердечно-сосудистых осложнений, тромбозов и тромбоэмболий; улучшение качества жизни и возвращение к трудовой деятельности [180].

Для оценки физической работоспособности на ранних этапах медицинской реабилитации у ослабленных, прошедших лечение в ОРИТ, пожилых, склонных к падению, с коморбидными состояниями, постковидным синдромом или перенесенными операциями пациентов, следует отдавать предпочтение более легким нагрузочным тестам: 30-секундному тесту "Сесть-Встать" (30 seconds sit-to-stand test, STST) [87]; одноминутному тесту "Сесть-Встать" (1-minute sit-to-stand test, 1STST), которые применяются у пациентов, не способных выполнять тесты с ходьбой; тесту с двухминутной ходьбой (определение пройденных метров за 2 минуты); челночному тесту ходьбы с возрастающей нагрузкой (Incremental Shuttle Walking Test, ISWT) (определение пройденных метров); краткой батареи тестов физического функционирования (SPPB): тесту на определение скорости ходьбы на 4 метра и теста с 5-кратным подъемом со стула; двухминутному степ-тесту (2-Minute Step Test, 2MST) (определение количества шагов, сделанных за 2 минуты на месте с подъемом коленей до уровня между надколенником и гребнем подвздошной кости); шестиминутному степ-тесту (6-Minute Stepper Test, 6MST) (определение количества пройденных шагов на степпере (высота ступени 20 см) за 6 минут) [180, 258].

В рамках программ кардиореабилитации для подбора оптимальной программы физических тренировок и оценки толерантности к физической нагрузке необходимо проведение нагрузочных тестов - велоэргометрии, тредмил-теста, при невозможности их проведения - теста шестиминутной ходьбы, а также кардиопульмонального нагрузочного теста (при возможности). Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ) проводится с газовым анализом на беговой дорожке или велоэргометре с использованием протоколов со ступенчато нарастающей нагрузкой RAMP (от 10 до 30 ватт/мин) или модифицированному протоколу Bruce [256, 257] с предварительным расчетом прироста мощности нагрузки с учетом возраста, роста, веса и пола тестируемого, сопутствующих заболеваний и противопоказаний [83].

Противопоказаниями к проведению нагрузочного тестирования являются: ранние сроки ОКС (менее 2 дней); прогрессирующее ухудшение переносимости физических нагрузок или одышка в покое в течение последних 3 - 5 дней; признаки ишемии миокарда при небольших физических нагрузках (менее 2 МЕТ, менее 50 Ватт); жизнеугрожающие нарушения ритма сердца; острая сердечная недостаточность (период гемодинамической нестабильности); неконтролируемая артериальная гипертония; высокая степень АВ-блокады; острый эндокардит, миокардит или перикардит; тяжелое поражение клапанного аппарата сердца; выраженная обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия; острое системное заболевание; внутрисердечный тромбоз; неконтролируемый сахарный диабет; острый тромбофлебит; недавние эмболии; впервые выявленный пароксизм фибрилляции/трепетания предсердий.

Комментарии: тесты с дозированной физической нагрузкой или тесты на сердечно-легочную физическую нагрузку (СЛФН) считаются золотым стандартом в процессе кардио-респираторной реабилитации, поскольку они позволяют одновременно оценивать объективные (сердечно-легочные реакции, объем легких, сатурацию кислорода, АД, ЧСС и т.д.) и субъективные переменные (интенсивность одышки, ощущения дискомфорта в ногах).

К основным диагностическим показателям относятся: пиковое потребление кислорода (VO₂ peak) и пиковая продукция углекислого газа (VCO₂ peak), частота респираторного обмена (RER - VCO₂/VO₂), дыхательный объем (VT), минутная вентиляция (VE), частота сердечных сокращений (HR), кислородный пульс (VO₂/HR), дыхательные эквиваленты кислорода и углекислого газа (EQO₂ и EQCO₂), аэробно-анаэробные пороги (дыхательные и лактатные), хронотропно-метаболический индекс (CMI), SpO2, вентиляционно-перфузионное отношение (VD/VT) и др.

Проведение КПНТ показано у пациентов с ограниченной переносимостью физической нагрузки, когда причины данного ограничения не были достаточно выяснены после тщательного исследования дыхательной системы или центральной гемодинамики в покое. Причинами ограничения переносимости физической нагрузки и одышки могут быть ишемия миокарда, периферические сосудистые заболевания, бронхиальная астма, ХОБЛ, интерстициальные заболевания легких, ожирение, малоподвижный образ жизни, психогенная одышка.

Программа физической реабилитации для данной категории пациентов, перенесших ОКС, строится с учетом принадлежности пациента к одной из 3-х групп тяжести прогноза по шкале GRACE. Определение тяжести прогноза производится на 2-й, 3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии [274]. При назначении режима тренировок рекомендуется использовать модель FITT (Frequency, Intensity, Time, Type), объединяющую регламент частоты, интенсивности, длительности и типа нагрузки в соответствии с нозологической формой (ОКС, ХСН, ФП) [256, 265, 266, 267].

Для оценки переносимости физических нагрузок рекомендуется использовать шкалу субъективной оценки тяжести физической нагрузки Борга и "разговорный тест".

На ранних этапах кардиореабилитации при проведении контролируемых физических тренировок рекомендуется контроль уровня сатурации кислорода в крови методом пульсоксиметрии. При проведении контролируемых физических тренировок у пациентов с ССЗ, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, необходимо контролировать ЭКГ и АД.

При выявлении неадекватной реакции на тесты с минимальной нагрузкой необходимо проводить специальную тренировку для восстановления толерантности с использованием циклических динамических физических упражнений, выполняемых в аэробной зоне энергообеспечения в интервале интенсивности от низкой до умеренной (< 3,0 МЕТ) [53].

Комментарии: можно рассмотреть возможность занятия аэробной нагрузкой в исходном положении сидя или упражнения на велотренажере в положении лежа или полулежа. Идеальная частота таких занятий для восстановления толерантности к физической нагрузке и физического качества выносливости составляет от 4 до 6 дней в неделю. Для прогрессивной тренировки предпочтительнее немного увеличивать нагрузку каждый день, чем постоянно использовать одну и ту же. Увеличение нагрузки должно быть обосновано адекватными физиологическими реакциями пациента на физические нагрузки (Приложение 14) [52, 182].

На раннем этапе кардиореабилитации у ослабленных пациентов тренировки рекомендуется начинать с коротких интервалов аэробной нагрузки. Например, выполнять циклическое упражнение 2 минуты, затем отдыхать 1 минуту с повторением 4 - 6 раз. Следует стремиться к общей длительности тренировки 8 - 12 минут. Усложнение тренировки возможно за счет добавления 1 минуты к каждому интервалу выполнения упражнений.

Для оценки переносимости гипоксии могут использоваться функциональные тесты Генчи, Штанге, упрощенный звуковой тест с произнесением цифр на спокойном продолжительном выдохе (чем больше счет, тем лучше показатель, но не менее 30), Серкина и Розенталя.

Комментарии: пациенты со стабильным течением ССЗ и низким риском осложнений, в соответствии с критериями стратификации риска реабилитации пациентов с ССЗ, могут начинать с тренировок, сопровождающихся непрерывным мониторингом ЭКГ, с переходом на прерывистый контроль электрокардиограммы, а затем на неконтролируемые тренировки после 6 - 12 сеансов или раньше, если МДРК сочтет это целесообразным [57].

Пациенты с установленным ССЗ и умеренным или высоким риском сердечно-сосудистых осложнений должны начинать с непрерывного мониторинга ЭКГ во время тренировок с постепенным переходом на прерывистый контроль электрокардиограммы или неконтролируемые тренировки после 12 сеансов или ранее по решению МДРК. При решении вопроса об уменьшении или отказе от ЭКГ контроля тренировок пациент должен понимать свой уровень физической активности, который является для него безопасным [57].

На втором этапе кардиореабилитации для усложнения программ физических тренировок можно использовать:

- ходьбу с разной скоростью, ходьбу по палате, в том числе с дополнительными средствами опоры или ходьбу на месте с опорой на спинку стула, или без опоры (применять в отделении I этапа медицинской реабилитации), ходьбу на тредмиле (применять на II - III этапах медицинской реабилитации);

- степ-тренировку (ходьбу на степ-платформе или ходьбу с использованием ступенек лестницы (подъем на ступеньку определенной высоты в заданном темпе при отсутствии ограничений со стороны опорно-двигательного аппарата); главное правило при степ-тренировке: чем больше масса тела и ниже функциональный класс пациента, тем меньше высота ступеньки);

- дозированную ходьбу - предпочтительный и безопасный метод физической тренировки, при хорошей переносимости постепенное увеличение ее продолжительности - каждые 3 - 5 дней, например, на 1 минуту. Оптимальный темп дозированной ходьбы для каждого пациента рассчитывается по формуле Аронова Д.М. [53, 85]:

ТХ = 0,042 x М + 0,15 x ЧСС + 65,5,

где ТХ - искомый темп ходьбы (шагов в 1 мин.), М - максимальная нагрузка при ВЭМ-пробе в кгм/мин (нагрузку в Вт умножаем на 6), ЧСС - ЧСС на максимальной нагрузке при велоэргометрической пробе.

Максимально допустимый темп тренировочной ходьбы для пациента ориентировочно составит: + 10 шагов в минуту к величине, вычисленной по формуле Аронова Д.М.;

- велотренировки на велотренажере с темпом вращения педалей до 60 оборотов в мин., при тяжелой или среднетяжелой формах заболевания темп вращения педалей на старте - произвольный с постепенным увеличением до 40 оборотов и далее, а на более поздних этапах реабилитации - до 60 оборотов. У пациентов, перенесших COVID-19 в тяжелой или среднетяжелой формах, с сопутствующими ССЗ или поствирусной СН и/или поствирусном миокардите, а также у ослабленных пациентов, велотренировки лучше начинать с нулевой мощности с постепенным ее увеличением под контролем специалиста МДРК;

- прогулочную ходьбу - ходьбу в относительно медленном темпе (меньшем, чем при тренировочной ходьбе), которая рассматривается как средство ЛФК на II - III этапах медицинской реабилитации (Приложение 14) [180, 183, 184].

У пациентов с ОКС и ХСН, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, с умеренным и высоким риском (на основании дисфункции левого желудочка, тяжести поражения коронарного русла, сопутствующих заболеваний, преклонного возраста) при назначении тренировочного режима рекомендовано начинать с более низкой интенсивности [256].

У пациентов с ХСН использование дыхательных тренажеров для тренировки мышц вдоха рекомендуется со 2 этапа (с интенсивностью от 30% до 60% от максимального давления на вдохе и продолжительностью от 10 до 30 мин. в среднем в течение не менее 8 недель) [256].

Физические тренировки пациентам с ФП (с постоянной/персистирующей/пароксизмальной формой, а также пациентам после аблации аритмогенных зон), перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, следует начинать только у клинически стабильных пациентов после оптимизации медикаментозной терапии. Пациентам, перенесшим успешную катетерную аблацию/изоляцию аритмогенных зон, рекомендовано ограничение физической активности в течение 2 месяцев. При составлении программы кардиореабилитации для данной категории пациентов нагрузочное тестирование должно проводиться с более медленным наращиванием нагрузки. У пациентов с пароксизмальной формой ФП (в течение периода синусового ритма) уровень тренирующей нагрузки может быть в пределах 55 - 75% от индивидуального пикового уровня ЧСС при нагрузочном тесте. В дальнейшем интенсивность нагрузки при отсутствии нарастания клинических симптомов и ее хорошей переносимости может изменяться [272]. Данной категории пациентов возможно в качестве физических тренировок применение современных восточных дыхательных техник йогов и Цигун-терапии (Цигун, тай-цзы, хатха-йога, бадуаньцзинь и др.)

Для исключения кислородной десатурации как причины одышки при выполнении аэробных упражнений, пациентам с пониженной насыщенностью крови кислородом следует давать дополнительный кислород (как правило, если показатель SpO2 < 90%). Дополнительный кислород не следует использовать регулярно для всех пациентов, проходящих реабилитацию при легочной патологии. Дополнительный кислород во время выполнения мероприятий ИПМР следует предлагать только тем, кто долгое время находится на ИВЛ, или тем, у кого имеются клинические показания. Если пациентам прописан дополнительный кислород, но они отказываются использовать его во время тренировок, следует это четко указать в медицинской документации.

Рекомендуется организовать мониторинг сатурации кислорода у пациентов в покое, в том числе в ночное время, а по мере улучшения состояния - при физических тренировках.

Рекомендуется проведение нормоксической баротерапии с целью насыщения тканей кислородом, увеличения органного кровотока, улучшения тканевого дыхания и уменьшения альвеолярной гипоксии с учетом противопоказаний к методу [113].

Комментарии: ГБО способствует снижению выработки и высвобождения провоспалительных цитокинов нейтрофилами и моноцитами, увеличивает продукцию FGF и синтез коллагена, уменьшает интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли альфа (TNF альфа) [113]. Гипербарический кислород приводит к увеличению оксигенации легких. Ранняя дополнительная ГБО может остановить ухудшение состояния пациента, когда кислородное дыхание в масках не может предотвратить снижение SpO₂ [115].

Относительными противопоказаниями к проведению физических тренировок являются: увеличение массы тела до 1,8 кг в течение 1 - 3 дней; необходимость в парентеральной терапии диуретиками или препаратами с положительным инотропным действием; снижение артериального давления во время нагрузки; IV функциональный класс ХСН; желудочковые нарушения ритма высоких градаций в покое или при нагрузке; ЧСС в покое более 100 уд/мин; тяжелая сопутствующая патология [259].

Пациентам, перенесшим после COVID-19 операцию коронарного шунтирования, в течение первых 3 месяцев при проведении кардиореабилитации с целью профилактики расхождения грудины не рекомендуются физические упражнения с поднятием тяжестей более 5 кг, с разведением рук в разные стороны, со скрещиванием рук, отведением рук за спину в разных положениях, поднятием рук вверх, маховыми движениями рук, наклонами туловища вперед, в стороны, вращением туловища.

На 3 этапе кардиореабилитации необходимо рекомендовать сведение к минимуму количества времени, проведенного пациентами в пассивном положении сидя, за счет увеличения времени физической активности, перерывов между длительными периодами в положении сидя [256]. Необходимо рекомендовать тренировочные занятия на велотренажере, тредмиле, степ-платформе низкой интенсивности с постепенным переходом к умеренной интенсивности, в том числе интервальные тренировки; дозированную ходьбу по квартире в медленном/среднем темпе, ходьбу на месте, ходьбу по лестнице, ходьбу на улице. Аэробные нагрузки продолжительностью 20 - 30 минут должны производиться от 2-х до 7 раз в неделю на протяжении 8 - 12 недель. Интенсивность и вид аэробной тренировки (с постоянной нагрузкой или интервальная тренировка) должны подбираться индивидуально с учетом состояния пациента и его физических возможностей. Пациенты должны быть обучены контролю эффективности и безопасности физических нагрузок, знать "стоп-сигналы" (см. Раздел 12) [52].

У большинства пациентов со снижением функционирования предпочтительной является интервальная тренировка, которая должна включать 3 - 4 периода чередования 2 - 3 минут высокоинтенсивных упражнений [14, 15, 21, 26] (Приложение 15).

Для пациентов, прошедших тестирование и обучение в условиях отделений медицинской реабилитации на 3 этапе, возможно проведение средне- и высокоинтенсивных интервальных тренировок в домашних условиях (при уверенности в их безопасности и при использовании контролирующих устройств: пульсометров или фитнесс-браслетов) под периодическим наблюдением специалиста.

В рамках программ кардиореабилитации пациентам с ССЗ, перенесшим новую коронавирусную инфекцию, рекомендуется проводить скрининг тревожной и депрессивной симптоматики с помощью стандартизированных опросников (Госпитальная шкала тревоги и депрессии, Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), а также оценку уровня стресса по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (особенно у пациентов с ФП) с последующим проведением психологического консультирования и, при необходимости, консультации клинического психолога/психотерапевта/психиатра и назначения психофармакотерапии [260, 262]. У пациентов с ХСН рекомендуется проводить скрининг старческой астении (например, с помощью теста "Встань и иди" или Краткой батареи тестов физического функционирования). Также для оценки астении у пациентов вследствие перенесенной COVID-19 можно использовать субъективную шкалу оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory). При выявлении когнитивной дисфункции ее коррекция может проводиться с участием нейропсихолога [180, 256, 287].

Важной задачей программы кардиореабилитации является помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами ОКС, ХСН, ФП и обращения за медицинской помощью в случае их утяжеления. Рекомендовано консультирование о необходимости приема лекарств строго в рекомендованных дозах и соблюдению кратности приема, а также необходимости регулярной оценки приверженности к лечению (например, к 4-компонентной медикаментозной терапии при ХСН, приему антикоагулянтной терапии при ФП) [264].

Пациентам с ХСН следует контролировать объем потребляемой жидкости (1,5 - 2 литра в сут.), соли (не более 5 граммов в сут.) и массу тела с использованием электронных весов, в том числе с беспроводной передачей данных [268]. Рекомендована консультация диетолога по коррекции питания, при возможности - проведение биоимпедансного анализа. Рекомендовано соблюдать гиполипидемическую, низкоуглеводную диету [256, 257].

Пациенты должны получать обучающие материалы, содержащие информацию по самоконтролю, сведения о диете, контроле массы тела, физической активности, правильном приеме препаратов и т.д. [185, 255, 288].

Обучение пациентов коррекции образа жизни и факторам риска ССЗ, а также их связи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 рекомендуется проводить в групповом формате (школа для пациентов) в очном или онлайн режимах. Обучение может проходить как в индивидуальном, так и в дистанционном формате [253, 289]. Рекомендовано информирование о симптомах ухудшения течения заболевания (например, декомпенсации ХСН) для своевременного обращения за медицинской помощью [256, 263].

При условии проведения первичного консультирования в условиях медицинского центра 3 этап кардиореабилитации может проводиться в домашних условиях с использованием информационных (телефон, мессенджеры, электронная почта, видеосвязь) и телемедицинских технологий после прохождения обучения. Для контроля состояния пациентов возможно использование дистанционного мониторирования ЭКГ при помощи специальных устройств (электронные часы с возможностью регистрации ЭКГ и др.) [273].

На 3 этапе у отдельных пациентов, перенесших ОКС, с низким риском осложнений, при их желании, могут проводиться высокоинтенсивные интервальные тренировки [290 - 292].

Физическая нагрузка в тренировочном режиме у пациентов с ФП, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, помогает достигать снижение ЧСС, что способствует более оптимальному контролю сердечного ритма и снижению количества пароксизмов аритмии [293, 294]. Однако данной группе пациентов с ФП следует избегать интенсивных продолжительных физических нагрузок (марафон или триатлон на длинные дистанции и пр.), которые могут провоцировать развитие пароксизма фибрилляции предсердий.

Желательно вовлекать в программу медицинской реабилитации членов семьи с целью повышения эффективности коррекции поведенческих факторов риска, связанных с образом жизни [256].

Наличие противопоказаний к физическим тренировкам не является противопоказанием для участия в программах кардиореабилитации [180].

В конце каждого этапа врачом ФРМ и кардиологом (терапевтом, врачом общей практики), входящим в состав мультидисциплинарной реабилитационной команды, должны оцениваться следующие критерии краткосрочной эффективности программ медицинской реабилитации (кардиореабилитации) для данной категории пациентов: восстановление показателей дыхательной системы (оптимальные показатели сатурации кислорода крови, снижение уровня одышки), выраженности астении, повышение толерантности к физической нагрузке; достижение целевых уровней АД, липидов и глюкозы крови, отказа от курения; улучшение психологического состояния, когнитивных функций, качества сна, приверженности к рекомендованной терапии, качества жизни; снижение частоты госпитализаций (у пациентов с ХСН). Пациенту выдаются рекомендации по дальнейшему наблюдению и вторичной профилактике [256].