Приложение 7. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности

Регистрационный номер ________________________ от "__" ____________ 20__ г.

Сведения о лицензиате:

___________________________________________________________________________

для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное

наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии),

и организационно-правовая форма юридического лица,

адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии)

адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных

предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество

индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства,

данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при

наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)

ОГРН(ОГРНИП) <1>:

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц - государственный регистрационный

номер записи о создании юридического лица, данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием

адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию; для индивидуальных предпринимателей -

государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, с указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН <2>:

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу прекратить действие лицензии от "__" ________ 20__ г. N _____________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование лицензии)

в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной

услуги, прошу:

отметить нужное:

┌───┐

│ │ выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора

└───┘

направить:

на адрес электронной почты, через Единый портал предоставления

указанный настоящем заявлении, государственных услуг

┌───┐ ┌───┐

│ │ в форме электронного образа │ │ в форме электронного образа

├───┤ документа ├───┤ документа

│ │ в форме электронного │ │ в форме электронного документа

└───┘ документа └───┘

______________________________ _____________________

наименование заявителя - для подпись заявителя расшифровка подписи

юридических лиц, ФИО (уполномоченного

заявителя - для индивидуальных представителя),

предпринимателей печать (при наличии)