Приложение N 2. Форма титульного листа нормативного документа по качеству

СОГЛАСОВАН УТВЕРЖДЕН

___________________________ ____________________________

(наименование, дата и номер (наименование, дата и номер

документа уполномоченного органа документа уполномоченного органа

государства признания, референтного государства,

в соответствии с которым в соответствии с которым

согласован нормативный утвержден нормативный

документ по качеству) документ по качеству)

НОРМАТИВНЫЙ ДОКУМЕНТ ПО КАЧЕСТВУ

Торговое наименование (торговые наименования) лекарственного

препарата: ________________________________________________________________

Международное непатентованное наименование: _______________________________

(при его отсутствии - общепринятое (группировочное) наименование, а при

отсутствии последнего - химическое наименование)

Лекарственная форма: ______________________________________________________

Дозировка: ________________________________________________________________

Держатель регистрационного удостоверения: _________________________________

(наименования держателя регистрационного удостоверения и государства его

регистрации (места нахождения))

Номер и дата нормативного документа: ______________________________________

(номер и дата регистрационного удостоверения, выданного референтным

государством)