Заявление о регистрации по месту пребывания (Форма N 1)

Форма N 1

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

В орган регистрационного учета

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

от ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

___________________________________________________________________________

место рождения, телефон)

Прибыл(а) из

---------------------------------------------------------------------------

(указать точный адрес места жительства, прибывшего(ей)

гражданина(ки)

Законный представитель <1> ________________________________________________

(указать: отец, мать, опекун, усыновитель,

___________________________________________________________________________

Ф.И.О., паспортные данные)

Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "__" ___________ ____ г.

по "__" ____________ ____ г.

Жилое помещение предоставлено

---------------------------------------------------------------------------

(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)

Основание

---------------------------------------------------------------------------

(документ, являющийся основанием для временного проживания)

___________________________________________________________________________

Адрес места пребывания: город, поселок, село, иной населенный пункт

---------------------------------------------------------------------------

ул. _____________________________ дом _______ корпус ______ квартира ______

Документ, удостоверяющий личность: вид ___________ серия _____ N __________

выдан ______________________________________________________ Код __________

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "__" ___________ ____ г.

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить

┌─┐ ┌─┐

по почте │ │ выдать на руки │ │

└─┘ └─┘

Подпись гражданина, законного представителя (ненужное зачеркнуть)

---------------------------------------------------------------------------

Дата "__" ___________ ____ г.

Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение

---------------------------------------------------------------------------

Документ, удостоверяющий его личность: вид ___________ серия ____ N _______

выдан ______________________________________________________ Код __________

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "__" ___________ ____ г.

Подпись гражданина и лица, предоставившего жилое помещение, удостоверяю

__________________________________________ "__" ___________ ____ г.

(подпись и Ф.И.О. лица, ответственного

за прием и передачу в органы

регистрационного учета документов)

Принятое решение

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

"__" ___________ ____ г. ______________________________________________

(Ф.И.О., подпись должностного лица органа

регистрационного учета)

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N

---------------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<1> Заполняется при регистрации несовершеннолетних детей и граждан, находящихся под опекой и попечительством.