Заявление о регистрации по месту пребывания (по почте) (Форма N 1ПР)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ (ПО ПОЧТЕ)

В орган регистрационного учета

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

от ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

___________________________________________________________________________

место рождения, телефон)

Прибыл(а) из

---------------------------------------------------------------------------

(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки)

Законный представитель <1>

---------------------------------------------------------------------------

(указать: отец, мать, опекун, усыновитель,

___________________________________________________________________________

Ф.И.О., паспортные данные)

Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "__" ___________ ____ г.

по "__" ___________ ____ г.

Жилое помещение предоставлено

---------------------------------------------------------------------------

(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)

Основание

---------------------------------------------------------------------------

(документ, являющийся основанием для временного проживания)

___________________________________________________________________________

Адрес места пребывания: город, поселок, село, иной населенный пункт

---------------------------------------------------------------------------

ул. _____________________________ дом _______ корпус ______ квартира ______

Документ, удостоверяющий личность: вид ___________ серия _____ N __________

выдан ______________________________________________________ Код __________

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "__" ___________ ____ г.

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить

┌─┐ ┌─┐

по почте │ │ выдать на руки │ │

└─┘ └─┘

Предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений

либо подложных документов Подпись гражданина __________________

Дата "__" ___________ ____ г.

Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской

Федерации <2>.

(Подпись лица, предоставившего жилое помещение)

---------------------------------------------------------------------------

Адрес электронной

Контактный телефон: _______________ почты (при наличии): _________________

Адрес фактического проживания:

город, поселок, село, иной населенный пункт

---------------------------------------------------------------------------

ул. _____________________________ дом _______ корпус ______ квартира ______

Документ, удостоверяющий его личность: вид ___________ серия ____ N _______

выдан ______________________________________________________ Код __________

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "__" ___________ ____ г.

Документ, являющийся основанием владения (пользования) жилым помещением:

___________________________________________________________________________

(серия, N, дата выдачи, наименование органа, учреждения)

___________________________________________________________________________

Приложение: форма федерального статистического наблюдения (заполняется

при регистрации по месту пребывания на срок от 9 месяцев и более) <3>

Принятое решение

___________________________________________________________________________

"__" ___________ ____ г. ______________________________________________

(Ф.И.О., подпись должностного лица органа

регистрационного учета)

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N __________________